您好,欢迎来到欧得旅游网。
搜索
您的当前位置:首页重疾险理赔时,保险公司以不达标准为由拒赔红斑狼疮,该如何维权?

重疾险理赔时,保险公司以不达标准为由拒赔红斑狼疮,该如何维权?

来源:欧得旅游网
第1种观点: 法律分析:如果保险公司拒绝向您支付因红斑狼疮导致的重大疾病赔付,您有权利维护自己的权益。根据《保险法》和相关司法解释,保险公司必须以合理、公正的方式处理您的索赔请求。如果拒绝理赔的理由不合理,您可以通过以下途径维权:1. 与保险公司协商,要求重新审查您的索赔请求,并提供更多的证据证明您的病情符合赔付条件。2. 向当地保险监管机构投诉,要求他们调查您的索赔请求,确保保险公司遵守相关法律法规和保险合同。3. 如果以上途径无效,您可以向法院提起诉讼,寻求司法救济。法律依据:《中华人民共和国保险法》第六十一条:保险公司应当按照保险合同的约定,及时足额支付保险金。保险公司拒绝支付保险金的,应当向投保人或者被保险人说明理由。最高人民法院《关于审理人身保险合同纠纷案件适用法律若干问题的解释》第七条:保险公司在处理索赔时,应当以合理、公正的方式判断保险责任,认真审核、调查索赔请求,并在规定期限内向投保人或者被保险人作出答复。最高人民法院《关于审理保险合同纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条:保险公司应当根据保险合同的约定,以保险标准、赔付范围等为基础确定赔款数额。保险公司拒不支付保险金或者未及时支付保险金的,应当承担迟延履行责任或者违约金责任。

第2种观点: 由于重大疾病保险产品集医学与保险于一体,技术性强,又比较复杂,因此在理赔时,其拒赔比例要比一般寿险产品高很多。国际拒赔比例在30%以上,亚洲地区的拒赔比例通常介于10%-20%,我国也不例外,以下是保险公司拒赔的主要原因。1、未履行如实告知义务保险公司在承保过程中,投保人往往出现过失不告知的情况。根据我国《保险法》的规定,投保人故意不履行如实告知义务,保险人有权解除合同,对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任,且不退还保险费;投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人有权解除保险合同,对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任,但可以退还保险费。2、重大疾病确诊日期恰好处于观察期内对于保险公司来说,观察期的设定是防范逆选择风险的一种手段,各个保险公司的重大疾病保险产品都会设定观察期,一般是90天或者180天,长的甚至是1年。特别需要注意的是:保险合同由于未交费而中止,复效之后需要重新计算观察期,在此期间重大疾病确诊也是不赔付的。3、所确诊的疾病不在保险责任范围内不同保险公司甚至同一保险公司的不同重大疾病保险产品的给付项目和给付标准都是不同的,比如有的产品包含轻症责任,有的产品并不包含;有的疾病在某个产品种是可以给付的,但在其他产品中可能不属于保险责任。如华-夏的常*树2015和健康人生(有的地方称为常*树2016),虽然有些疾病的名称相同或类似,但是定义却并不相同,这样赔付标准就不一样了,很明显常*树2015的赔付标准更宽松,也更容易得到理赔:另外,各家保险公司的重疾险产品中,前25种都是相同的,从各家保险公司每年的理赔数据来看,前25种重大疾病已经占到所有理赔的98%-100%了。虽然在有的产品中规定了六十多种、七十多种重大疾病,但并非涵盖了所有严重的疾病。4、不符合重大疾病定义的给付标准在购买重大疾病保险之前,投保人和被保险人一定要了解一下产品的保障范围,都包含哪些重大疾病,在什么情况下才能赔付。保险公司理赔是严格按照保险条款中的定义进行赔付的,例如冠状动脉搭桥术的定义如下:指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。所以只有实施了条款中规定的手术才可以进行理赔,其他的治疗方式都不能得到赔付。以上列举的四种拒赔原因包含了大部分保险公司拒赔的情况,但是并不是全部。还有一些其他拒赔原因,比如属于除外责任、过了理赔时效、未提交必要材料等。其实很多拒赔的风险,在投保前就可以规避掉,找一个专业负责的经纪人,认真了解产品保障责任及条款,投保时如实告知,这样才能使购买的保险更“保险”。

第3种观点: 法律分析:保险公司在理赔时,应当遵循合同约定,但有时会以各种理由拒绝或少赔,这时候保险消费者可以通过申诉来维护自身权益。保险消费者可以提供相关证据,要求保险公司重新核定赔偿金额或重新理赔。法律依据:1.《中华人民共和国保险法》第二十六条:保险公司应当依照保险合同的约定向被保险人或者受益人支付保险金。2.《中华人民共和国保险法》第六十七条:保险公司应当在收到赔偿申请后及时进行核定,并在十五日内作出是否同意赔偿的决定。3.《中华人民共和国消费者权益保护法》第二十四条:消费者有权要求经营者保护自己的人身、财产安全,不得损害消费者的合法权益。针对保险公司的拒赔,保险消费者可以通过保险公司内部申诉、向保险监管机构投诉或者提起诉讼等方式来维护自身合法权益。但具体操作应根据案件的具体情况来进行。

Copyright © 2019- ovod.cn 版权所有

违法及侵权请联系:TEL:199 1889 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com

本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务