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投保人
│
│投保险别
┃
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┃ 被保险人姓名 │
│性别 │
│年龄│
│职业│ ┃
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┃
家庭住址
│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃
健康情况
│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃受益人姓名及称谓│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃
保险金额
│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃ 附加医疗险 │
┃
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┃
保险费
│每仟元保险金额
元
角
总计人民币(大写) ┃
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┃ 保险储金金额 │按第 档次每仟元 元总计人民币(大写)
┃
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┃
保险期限
│自
年 月 日零时起至
年 月 日二十四时止 ┃
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┃ │1.(被保险人的年龄以周岁计算。)│被保险人签章
┃
┃说│2.被保险人如有病残情况,应在健康│
┃
┃ │
情况栏内据实填写。
│
┃
┃明│3.受益人由被保险人指定,中小学生│
┃
┃ │
平安保险不慎。
│
年 月 日 ┃
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投保人
│
│
承保险别
┃
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┃ 被保险人姓名 │
│性别 │
│年龄│
│职业│ ┃
┠────────┼───┴───┴───┴──┴─────┴──┴─┨
┃
家庭住址
│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃
健康情况
│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃受益人姓名及称谓│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃
保险金额
│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃附加医疗险金额 │
┃
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┃
保险费率
│每仟元保险金额 元 角
附加医疗险每仟元 元 角┃
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┃
保险费合计 │人民币(大写)
$
┃
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┃
│按第 档次每仟元保险金额储金
$
┃
┃保险储金金额
├─────────────────────────┨
┃
│总计:人民币(大写)
$
┃
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┃ 保险期限
│ 自 年 月 日零时起至
年 月 日二十四时止 ┃
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┃备│
│保险公司签章
┃
┃注│
│
年 月 日┃
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