工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件码：_________________;家庭住址：_____________
申请方名：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人：______________;
申请方联系电：_____________??工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________用人单位名称及地址：______________
工伤认定时间：_________________年__________月__________日
请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：_________________申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后在_____市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事
进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________(市)
劳动和社会保障局