申请人：_________________、性别______________、年龄______________、职业______________、地址____________________________
法人或者其他组织的名称______________、地址____________________________、法定代表人的姓名______________、职务____________________________
被申请人：_________________、地址____________________________、法定代表人姓名____________________________、职务____________________________
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_______________________________。
事实及理由：_________________
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
________年________月________日
附：1.申请书副本_______份;
2.证据______份。
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