长沙市工伤认定申请表
（个人申请）
NO.( ) 号
申请人 | 与受伤职工关系 | ||||||||||||||||||||||||||||||
受伤职工姓名 | 性别 | 年龄 | |||||||||||||||||||||||||||||
身份证号码 | 联系方式 | ||||||||||||||||||||||||||||||
送达地址 | 邮箱 | ||||||||||||||||||||||||||||||
单位名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||
联系人 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||||||
送达地址 | 邮编 | ||||||||||||||||||||||||||||||
工作岗位 | 入职时间 | ||||||||||||||||||||||||||||||
受伤时间 | 诊断时间 | ||||||||||||||||||||||||||||||
受伤部位 | |||||||||||||||||||||||||||||||
（以下由职业病人填写） | |||||||||||||||||||||||||||||||
职业病名称 | 岗位 | 接触时间 | |||||||||||||||||||||||||||||
受伤 经过 简述 | |||||||||||||||||||||||||||||||
申请事项： 申请人签字（捺印）： 年 月 日 | 用人单位意见： 经办人签字（公章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
说明：此表一式二份，社会保险行政部门、申请人（职工）各留存一份。
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