法律分析：
（一）保险公司名称
（二）自身情况说明
（三）申请内容
（四）申请人及日期
法律依据：
《中华人民共和国国家赔偿法》 第二条 国家机关和国家机关工作人员行使职权，有本法规定的侵犯公民、法人和其他组织合法权益的情形，造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利。
本法规定的赔偿义务机关，应当依照本法及时履行赔偿义务。
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