检 赔复字[ ] 号
一、赔偿请求人的基本情况，赔偿义务机关名称
赔偿请求人：……(姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所，法定代表人或主要负责人的姓名、职务)。
赔偿义务机关：__________(名称)
二、申请赔偿的具体事项及理由，赔偿义务机关决定情况
赔偿请求人_______(姓名或名称)于_______年____月____日，以……(申请赔偿理由)为由，请求________(赔偿义务机关名称)……(申请赔偿的具体事项)。
……(赔偿义务机关决定情况)。
三、申请复议的具体事项及理由
赔偿请求人________(姓名或名称)不服……(赔偿义务机关的决定情况)，于____年____月____日，要求本院……(申请复议的具体事项及理由)。
四、复议机关认定的事实和依据
本院经审查查明：……(复议机关认定的事实和依据)。
五、复议决定的法律根据、理由和内容
根据《中华人民共和国国家赔偿法》第X条的规定，本院认为：……(维持原决定、变更原决定、撤销原决定重新作出决定或决定赔偿、不予赔偿的理由)，现决定如下：
(一)维持原决定的主文
原决定事实清楚，适用法律正确，赔偿方式、数额适当，予以维持。
(二)纠正原决定，重新作出决定的主文
原决定认定事实或适用法律错误，予以撤销，重新作出决定的内容。
(三)变更原决定的主文
原决定赔偿方式、数额不当，决定予以变更的内容。
(四)决定赔偿或不予赔偿的主文(适用于赔偿义务机关逾期未作出决定的情况)
________(赔偿请求人姓名或名称)申请的赔偿，________(赔偿义务机关名称)逾期未作出决定，经本院审查，……(决定的内容)。
如不服本决定，可以在收到本决定之日起三十日内向________(复议机关所在地的同级人民法院名称)赔偿委员会申请作出赔偿决定。
____年____月____日
(院印)