公(________)行拘缓字[________]第________号
经审查，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百零七条的规定,决定对被处罚人(姓名_______________、性别_______________、出生日期_______________、身份证件种类及号码______________________________、现住址_____________________________________________)暂缓执行行政拘留(原决定书文号：__________________________)。
在行政拘留处罚决定暂缓执行期间，被处罚人应当遵守下列规定：
(一)在行政复议和行政诉讼中不得干扰证人作证、伪造证据或者串供;
(二)不得逃避、拒绝或者阻碍处罚的执行。
____________年___________月__________日
(公安机关印章)
被处罚人(签名)：_____________________
___________年___________月___________日
一式三份，本人和拘留所各一份，一份附卷。
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