尊重的老师：
本人姓名班级，因（请假原因）需前去（请假前去地址）请假天，请假从__月__日至__月__日共__天。本人联系方式。本人保证外出期间自觉遵守国家法律法规，注意个人出行安全，并维持联系方式二十四小时开通，保证在请假截止日按时返校并销假。
班级意见：
班主任意见：
学院团委意见及盖章：
____年___月__日
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