______老师：
我因__________原因，需请假___（天或节），从__月__日__时[节]__月__日__时[节]，去往地点__________________，请假期间有效联系方式________________，离校后的一切安全责任自负，特恳请老师批准。
家长意见：_____
班主任意见（签字）：_____
门卫放行情况：_______
年级__班学生（签字）：_____
时间：____年___月___
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