委托人：
受托人：
委托事项：
1、请求对交通事故案件中受伤的是否构成伤残及伤残等级进行鉴定;
2、请求对.护理人数和护理期限进行评估;
3、请求对后期治疗费进行评估(目前河南只能对取出内固定物进行评估，对整容，及其他不能评估)
送检材料：
1、诊断证明书;
2、住院证;
3、出院证;
4、住院病历、x光照片
5、身份证复印件
送检日期：
年 月 日 时 分
委托人：
受托人：
日期：
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