(_______________)字第
姓名(或用人单位名称)_______________
性别_______________
地址_______________
职务(岗位)_______________
法定代表人_______________
职务_______________
委托代理人_______________
被申请人：_______________
姓名_______________
性别_______________
地址_______________
职务(岗位)_______________
法定代表人_______________
职务_______________
委托代理人_______________
上列双方因_______________引起争议，申请人_______________日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
(协议内容)
1_______________。
2_______________。
3_______________。
双方当事人_______________(签名)
调解委员会主任_______________(签名)
劳动争议委员会_______________(公章)
日期：_______________