企业安全生产标准化十三要素通用表格汇编第一部分：目标年度安全生产目标与指标分解分布表安全生产方针审查记录表安全生产目标与指标实现检查记录安全生产目标与指标完成效果评估报告第二部分：组织、机构和职责专(兼)安全管理人员名单安全生产责任制考核表会议纪要会议签到表安全培训签到表第三部分：安全生产投入年度安全生产经费使用计划年度安全生产费用投入台账年度安全生产费用投入台账年度安全生产费用投入台账安全生产费用审批表安全认可与奖励审批表第四部分：安全生产法律法规与其他要求适用法律、法规和其他要求清单法律、法规和其他要求适用性评价表法律、法规以及其他要求符合性评价表安全生产规章制度、操作规程评审表安全生产规章制度、操作规程评审、修订计划安全生产规章制度、操作规程评审、修订记录台帐安全生产文件资料记录档案归档台帐第五部分：教育培训员工安全生产培训需求调查表员工安全生产培训效果评价报告三级安全教育流转卡转岗、离岗与四新安全教育流转卡三级安全教育培训签到记录表特种作业人员安全生产培训教育台帐特种作业、安全生产相关人员花名册特种作业人员安全生产培训教育台帐第六部分：生产设施设备供配电系统巡检记录表空气压缩机日常检查及运行记录设备事故调查记录设备安装、调试、验收记录表设备故障(缺陷)记录表设备报废申请单设备设施润滑记录表设备设施检查维修记录设备设施维护保养记录设备设施异常情况登记表设备设施维修申请单作业场所室内照度检测记录工作场所(界)噪声测量记录灭火器点检记录表消火栓点检记录表急救箱点检记录表洗器点检记录表空气呼吸器点检记录表应急救援器材点检记录表危险化学品仓库检查记录表厂区高、低压配电系统安全点检表厂区气体供应系统安全点检表消防应急救援器材台帐外部安全投诉记录台帐第七部分：作业安全动火作业许可电气作业许可高处作业许可作业许可受限空间作业许可破土作业许可特种设备检修作业许可消控室交接班记录劳动防护用品领用登记表特殊标志登记申请书入厂安全须知承包商安全培训与承诺书施工安全纪律承诺书相关方作业行为风险评估表承包商进出登记表第八部分：隐患排查和治理安全检查记录表安全隐患限期整改通知书隐患登记档案纠正与预防措施实施记录纠正与预防措施实施跟踪表隐患汇总登记台帐重大隐患治理情况验证及效果评估表事故隐患排查治理情况统计分析表第九部分：重大危险源危险源辨识及风险评价表重大危险源清单危险源辨识关键任务清单岗位工作任务风险单安全生产关键任务作业指导书清单安全生产关键任务观察记录表重大危险源检查记录表第十部分：职业健康职业危害因素识别记录表员工职业卫生监护档案职业健康安全检查表职业病危害因素告知书岗位作业安全分析表第十一部分：应急救援应急救预案评审表应急设备及物资清单应急演练综合记录表应急演练组织与实施过程评估表应急演习疏散情况记录表应急演习疏散集合时间记录表应急演习成绩汇总表消防应急演习人员提报表消防应急演习不参加人员名单第十二部分：事故报告和调查处理事故、事件报告登记表事故、事件调查报告表事故、事件统计台帐(含工余)第十三部分：绩效评定和持续改进安全绩效监测内容与计划表安全生产责任制绩效考核评估检查表第一部分：目标-127-年度安全生产目标与指标分解分布表目标部门项目说明财务部管理处资材处市场与销售处信管与生产处体系管理处厂务处外延处芯片处(前段)芯片处(后段)备注较、重大工伤事故做到“七个为零”(一票否决项)1.死亡及重伤(含交通责任)事故为零；2.重大火灾(爆炸)事故为零；3.重大设备事故为零；4.重大责任事故为零；5.重大环境污染事故为零；6.食品中毒(急性中毒)事故为零；7.职工职业病发病率为零基础环安卫工作须做到“四个达标”(一票否决项)1.员工安全生产教育培训率为100%达标2.特种作业持证上岗率为100%达标3.事故隐患整改率为100%达标4.工作场所危害因素达标率为100%达标非统计上报事故(一般事故、伤害事故和非公司责任的厂外交通事故)一般事故制造部门：一般事故管理部门：一般事故伤害事故制造部门：轻伤事故管理部门：一般事故安事件小于10人的治安事件1大于10人的治安事件(本项所指的治安事件为盗窃、斗殴或群体围厂等治安事件)职业卫生事件(非食堂)群体性(5人及以上)传染病(疫病)事故本项所指的职业卫生事件为传染病传播事件)每季度至少召开一次环安卫专题会议从2015年01月01日到12月31日间，公司各部处(门)需召开不少于4次环安卫专题会议，并保留会议和签到记录。每月至少开展一次隐患排除或环安卫检查从2015年01月01日到12月31日间，公司各部处(门)需进行不少于12次隐患排查或专项检查，并保留检查记录。环安卫责任状签署情况(每年第一季度考核)环安卫责任状逐层签到车间班组长，新进员工入职前需签阅安全须知或相关安全告知、责任状。环安卫教育培训、考核和宣传三级安全教育100%实施，考核通过率100%达标每年度的环安卫培训计划100%实施，考核通过率80%达标特殊(种)岗位：等人员持证上岗率100%环安卫活动实施情况“安全生产100天(安康杯)”活动按公司统一计划实施每年度安全生产月(6月)宣传活动按公司统一计划实施“全国消防安全日”宣传活动按公司统一计划实施“全国交通安全日”宣传活动按公司统一计划实施安全生产方针审查记录表会议地点会议时间主持人参加会议人员情况姓名职务姓名职务姓名职务审查意见环安卫委员会负责人意见签字：日期：年月日企业负责人意见签字：日期：年月日备注安全生产目标与指标实现检查记录部门名称：部门负责人：指标年度检查人检查时间年月日预期目标和指标目标和指标实现情况检查评价结论安全生产目标与指标完成效果评估报告评估目的为全面提升部门安全生产管理水平，提高部门标准化的落实、执行、监察及评价工作。提高员工认真学习相关安全生产的法律、法规和规章，深刻理解和掌握标准化的内容和要求，验证安全生产目标的符合性。部门评估日期年月日部门负责人评估人员部门项目说明分数执行情况备注较、重大工伤事故做到“七个为零”(一票否决项)1.死亡及重伤(含交通责任)事故为零；2.重大火灾(爆炸)事故为零；3.重大设备事故为零；4.重大责任事故为零；5.重大环境污染事故为零；6.食品中毒(急性中毒)事故为零；7.职工职业病发病率为零1基础环安卫工作须做到“四个达标”(一票否决项)1.员工安全生产教育培训率为100%达标2.特种作业持证上岗率为100%达标3.事故隐患整改率为100%达标4.工作场所危害因素达标率为100%达标1非统计上报事故(一般事故、伤害事故和非公司责任的厂外交通事故)一般事故制造部门：一般事故管理部门：一般事故9伤害事故制造部门：轻伤事故管理部门：一般事故9治安事件小于10人的治安事件16大于10人的治安事件3职业卫生事件(非食堂)群体性(5人及以下)传染病(疫病)事故每季度至少召开一次环安卫专题会议从2015年01月01日到12月31日间，公司各部处(门)内部需召开不少于4次环安卫专题会议，并保留会议和签到记录。8每月至少开展一次隐患排除或环安卫检查从2015年01月01日到12月31日间，公司各部处(门)内部需进行不少于12次隐患排查或环安卫专项检查，并保留检查记录。15环安卫责任状签署情况(每年第一季度考核)环安卫责任状逐层签到车间班组长，新进员工入职前需签阅安全须知或相关安全告知、责任状。5环安卫教育培训、考核和宣传三级安全教育100%实施，考核通过率100%达标；保存实施记录。8每年度的环安卫培训计划100%实施，考核通过率80%达标；保存实施记录。5特殊(种)岗位：化品等人员持证上岗率100%5环安卫活动实施情况“安全生产100天(安康杯)”活动按公司统一计划实施7每年度安全生产月(6月)宣传活动按公司统一计划实施6“全国消防安全日(11月9日)”宣传活动按公司统一计划实施2“全国交通安全日(12月2日)”宣传活动按公司统一计划实施2不符合项(主要存在的问题)总体效果评估调整实施计划12345第二部分：组织、机构和职责专(兼)安全管理人员名单序号班组安全责任人专(兼)安全员备注姓名手机专(兼)职姓名手机专(兼)职安全生产责任制考核表单位名称：：被考核人职务(职称)所在部门职责范围考核日期责任制考核内容责任制考核情况考核结果经考核：部门(同志)，能落实责任制内容，考核合格。考核人：年月日会议纪要会议主题会议时间会议地点参会人员会议主持记录人会议内容(本页不够请附页)与会人员确认：会议签到表会议时间年月日会议地点主持人记录人会议主题序号姓名部门职务序号姓名部门职务安全培训签到表培训时间年月日培训地点组织部门培训讲师培训主题序号姓名部门成绩序号姓名部门成绩第三部分：安全生产投入年度安全生产经费使用计划编制单位：单位：元序号费用名称1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份总计1个人安全防护用品、用具2安全设备检测费用3临时用电安全防护4设备维修保养费用5机械设备安全防护6消防设施和器材7车间现场标语横幅8安全标志标牌9车间现场急救器材及药品10事故应急预案评审、演习费用11重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控支出12环境安全监测评估13安全教育培训14安全人员人工成本15其他安全专项活动费用安全生产经费总计批准：会计：审核：制表：年度安全生产费用投入台账序号投入项目投入明细投入金额投入时间责人1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1安全教育培训费用主要负责人培训安全管理人员培训从业人员培训特种作业人员培训购置安全生产书籍、刊物安全教育培训器材聘请安全专家授课2劳保用品投入情况安全帽工作服、防护服防护手套呼吸、防尘用具眼防护用具防护鞋其他3消防安全设备维护保养费用灭火器消防锹、消防箱消防带、阀、枪头消防栓消防系统保养、维护费用其他年度安全生产费用投入台账序号投入项目投入明细投入金额投入时间责人1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月4安全检查、检测与评价支出防雷、防静电检测特种设备(含附件)检测安全专项、验收评价专家评审费用安全检查工具5安全设备设施的支出费用各种安全警示警告标志各种安全标语防雷、接地装置各类机电设备安全装置通风设备有毒有害气体检测设备安全阀、压力表等设备6应急救援器材及应急救援演练支出应急照明应急疏散图、疏散标识应急设备抽水泵、千斤顶等安全绳、防火毯、吸油棉等个人防护、救援器材通讯设备及器材应急药箱及器材应急救援演练支出费用年度安全生产费用投入台账序号投入项目投入明细投入金额投入时间责人1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月7重大危险源的评价及监控支出危险源辨识与评估危险源监控支出8职业危害防护费用通风、除尘、降噪工程费职业危害防护设备、设施购置费职业危害防护设备、设施维护费接触职业危害因素岗位员工体检费职业危害因素检测检验费9环境保护费用环境监测费用环境治理设备、设施购置成本环境治理设备、设施运行成本环境应急演练费用危废处置费用10其他支出费用举办安全生产活动费用安全生产人员的物品费用安全人员工资、补贴、奖励工伤保险费用防暑降温物品的支出其他批准：会计：审核：制表：安全生产费用审批表申请部门：申请人：使用范围：计划使用金额：计划使用时间：申请部门意见：负责人：日期：年月日环安卫课意见：负责人：日期：年月日财务部意见：负责人：日期：年月日分管副总审核：分管副总：日期：年月日总经理审批：总经理：日期：年月日注：使用范围包括：1)完善、改造和维护安全防护设备、设施(如作业场所监控、监测、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防潮、防毒、消毒、中和、防雷、防静电、防腐、防渗漏、防护围堤或隔离操作等设施设备)支出；2)配备必要的应急救援器材、设备和现场作业人员安全防护物品支出；3)安全生产检查、检测与评价支出；4)重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控支出；5)安全技能培训及进行应急救援演练支出；6)其他与安全生产直接相关的支出。安全认可与奖励审批表姓名性别年龄工种所在单位工龄文化程度申请奖励的原因(事迹)所在班组或部门意见负责人：日期：年月日环安卫课意见负责人：日期：年月日人力资源部意见负责人：日期：年月日分管副总意见分管副总：日期：年月日总经理意见总经理：日期：年月日第四部分：安全生产法律法规与其他要求适用法律、法规和其他要求清单序号类别法律法规、标准及其它要求编号日期颁发部门来源备注批准：审核：制表：法律、法规和其他要求适用性评价表序号法律、法规及其他要求名称适用条款适用的因素适用的岗位、工序和区域备注批准：审核：制表：法律、法规以及其他要求符合性评价表序号适用法律、法规及其他要求名称适用条款符合性评价不符合的纠正预防措施措施是否有效备注批准：审核：制表：安全生产规章制度、操作规程评审表制度名称评审部门主评审人评审原因囗新建；囗修订；囗废除；囗其它其他评审人员评审意见评审人员签字：主评审人签字：日期：年月日评审部门意见签字：日期：年月日分管副总意见签字：日期：年月日企业负责人意见(总经理)签字：日期：年月日安全生产规章制度、操作规程评审、修订计划序号文件名称上一年度评审日期计划评审日期评审结论是否列入修订修订情况(条款、内容)负责全生产规章制度、操作规程评审、修订记录台帐序号文件名称旧版本号新版本号修订日期是否计划内修订负责注安全生产文件资料记录档案归档台帐归档日期编号名称密级类别报送注注：1.密级指“秘密、机密、绝密”；2.类别指“发文、记录、资料、设计、图纸”等。第五部分：教育培训员工安全生产培训需求调查表部门：姓名：工种(职务)：序号员工类别培训需求内容需求识别认同方式课堂授课现场演示座谈提问其它方式1一线员工
1、操作规程
2、应急程序
3、工作场所特定的安全要求
4、事故、事件报告程序
5、岗位职责
6、特定风险
7、相关的法律法规要求
8、个体防护用品配备和使用
9、人身安全的有关知识
10、防止伤害的纠正行为
11、变化的要求
12、风险评价结果
13、用工的连续性
14、其它需求2管理层
1、事故调查分析技术
2、危险源辨识、风险评价和风险控制技术
3、沟通技巧
4、检查、审核技术
5、法律依从性管理
6、应急管理
7、职业卫生管理
8、变化管理
9、其它需求3对安全生产可能有重大影响的员工
1、工作中潜在的风险
2、事故预防及应急响应中的职责
3、依从标准化系统的重要性
4、偏离