_______区人力资源和社会保障局：
我（单位）全权委托_______同志（性别_______年龄_______职务_______联系地址______________邮政编码_______联系电话______________），办理本单位员工_______工伤认定相关事宜。
申请单位（盖章）
被委托人（签名）
_______年____月____日
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