__________股份有限公司：
本人作为_____的经营者，现向_____（身份证号码：_____）授权，以 的个人结算账户作为本单位申办、使用贵司_____业务的结算账户。
授权结算账户信息如下：
账户名称：__________
账户账号：__________
开户银行（具体到支行）：
授权人：_______________
身份证号码：__________
单位签章：____________
授权日期：_____年_____月_____日
被授权人声明：
1、 本人保证授权人签名真实有效，并承担因虚假签名而产生的相关责任；
2、 本人保证在授权范围内办理业务，若有超权限行为，愿承担相应的责任。
被授权人签字：__________
签字日期：__________
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