声明人：_____
被继承人_____于_____年_____月_____日在X(地点)死亡。死亡之后遗留有如下的遗产：_____。
我是被继承者的配偶(父亲，母亲，儿子，女儿)。根据《中华人民共和国的继承法》第十条相关规定，我是被继承者的合法继承人之一，对被继承者死亡时所遗留的上述的遗产享有合法的继承权。
现本人郑重的声明：对上述的遗产，我自愿无条件的放弃继承权。
以上情况均是真实无误，如有虚假，我愿意承担由此引起的一切的经济和法律责任。
特此声明
声明人：_____
_____年_____月_____日
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