被赡养人：李绍荣徐辉翠
赡养人：甲：李先平(次子)徐英(次媳)乙：李红军(三子)李蓉(三媳)丙：夏桂兰(四媳)
因被赡养人年事已高，需赡养人赡养。经甲、乙、丙三方赡养人商议决定并经被赡养人同意，特定如下协议：1、生活费：甲、乙、丙三方赡养人每月交赡养生活费300.00元(叁佰元)人民币。必须在当月上旬交到经办人(邓开琼)账户上。(开户银行：建设银行，卡号：6227003682040167020，开户人：邓开琼)2、医疗费①平时医疗费：每月交100.00元(壹佰元)人民币。②住院治疗费、护理费。国家医疗保险报账后剩余部分由甲、乙、丙三方共同平均承担。3、被赡养人百年后的安葬费也由甲、乙、丙三方共同平均分担。4、上述所交费用交到指定银行账户后，每方必须保留小票，年底交经办人对账。5、生活费、医疗费每年按国家物价上升指数调整，由经办人通知甲、乙、丙三方。6、住宿：由于被赡养人已故四子李小军在华都花园所购住房(华都花园23栋2单元502房)部分资金由被赡养人出资所购买的小城镇住房卖出的资金所筹集。现商议决定被赡养人的住宿由四媳负责。被赡养人李绍荣、徐辉翠住在已故李小军所购的华都花园，以后如果夏桂兰组成新家庭，两位被赡养人愿租房住，租金由夏桂兰支付。所租房必须水、电、气三通，并且不漏雨等基本条件满足。7、由于被赡养人李绍荣、徐辉翠有继承李小军遗产的权力，如果夏桂兰不履行赡养义务，再根据法律进行遗产分割。8、此协议一式八份。被赡养人一份，甲、乙、丙三方各一份，经办人一份，报送甲、乙、丙三方所居住的居委或村委各一份(并请监督执行)。9、未尽事宜，再商议决定，如果商议不成，再由国家有关法律处理。10、20xx年一月一日开始执行。
赡养人：甲(签字)：李小平徐英
乙(签字)：李红军(李红军远住新疆，今天未到场，但在20xx年前已在履行赡养义务)
丙(签字)：夏桂兰被赡养人(签字)：李绍荣徐辉翠执笔人：李先波在证人：胡邦明黄志杰徐辉财李绍兴李先洪
一月二十六日
签约于广安市城南和美江南茶楼
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