本人系 镇/街道 村村民 ，身份证号码是，现居住在 ，所住房 屋属 所有，现有家庭成员 人，其中 人属农业人口， 人属非农业人口。本人现有楼房 间、平房 间，占地面积 平方米，另有位于 的商品房建筑面积为 平方米。申请建房原因 ，原有老房拆除 平方米，调剂 平方米，保留 平方米。故此特要求在村地上建造楼房 间、平房 间，占地面积平方米，其中翻建平方米，拆建平方米，特此报告，请政府予以批准。
申请人： 年 月 日
村民委员会意见
村民委员会 年 月 日
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