委托人：姓名，性别，年月日出生，汉族，住址，工作单位，职务。
受委托人： 性别： 职务：
联系电话：
工作单位：律师事务所
住址：
现委托上列受委托人在我与 (其他当事人姓名、名称) (案由)一案中，作为我方委托代理人。
委托代理人 、 的代理权限为：代为承认、变更、放弃诉讼请求，代为和解、调解，代为上诉，代为签收法律文书等特别授权。
委托人：
年 月 日
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