委 托 单 位：
法定代表人：职务：
受 委 托 人：姓 名：工作单位：
职 务：电 话：
姓 名：工作单位：
职 务：电 话：
现委托上列受委托人在我单位与纠纷一案中，作为我单位的诉讼（ 审）代理人。
代理人的代理权限为：全权代理，并特别授权代为承认、放弃、变更诉讼请求，协商和解，提起反诉，签收诉讼文书。
代理人的代理权限为：一般代理，并特别授权收诉讼文书。
委托单位：（章）
法定代表人：
受托人：
二○一三年 月日
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