答辩人：注册地址：实际经营地址：法定代表人：委托代理人：
被答辩人：住址：联系电话：
申请人 诉我(单位) 争议一案，答辩人针对申请人的仲裁请求、主张的事实及申请理由，提出如下答辩意见：
一、予以确认的项目：
(一)基本事实部分，予以确认的项目为：
(填写说明：请答辩人写明对申请书中“基本事实”部分予以确认内容，或者列出所确认内容的项目序号，如：第一项、第五项第3点，等等。)
(二)加班工资调查表，予以确认的项目为：
(填写说明：若申请人提交了附件1《加班工资调查表》，请答辩人写明对该附件予以确认的内容，或者列出所确认内容的项目序号，如：第一项中的加班天数，第三项中的加班工资计算标准等等。)
(三)基本事实之工伤待遇相关情况，予以确认的项目为：
(填写说明：若申请人提交了附件2《工伤待遇调查表》，请答辩人写明对该附件予以确认的内容，或者列出所确认内容的项目序号，如：第一项、第三项第3点，等等。)
二、不予确认的项目
(一)基本事实部分，不予确认的项目为：
(填写说明：请答辩人写明对申请书中“基本事实”部分不予确认的内容，或者列出不予确认内容的项目序号，如：第一项、第四项第3点，等等。)
(二)加班工资请求计算明细，不予确认的项目为：
(填写说明：若申请人提交了附件1《加班工资调查表》，请答辩人写明对该附件不予以确认的内容，或者列出所确认内容的项目序号，如：第一项的加班天数，第三项中的加班工资计算标准等等。)
(三)基本事实之工伤待遇相关情况，不予确认的项目为：
(填写说明：若申请人提交了附件2《工伤待遇调查表》，请答辩人写明对该附件不予以确认的内容，或者列出所确认内容的项目序号，如：第一项、第三项第3点，等等。)
三、答辩内容(请针对不予确认的事实，说明不予确认的理由)
附：1.答辩书副本 份;
2.有关证据 份，共 页。
答辩人签章：
年 月 日
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