心源性休克的护理常规

一、护理评估

1、健康史：了解有无引起休克的原因，如急性心肌梗塞、严重心肌炎，心肌病、心包填塞、严重心律失常、机械瓣失灵等。

2、症状和体征：生命体征是否平稳，有无意识和精神状态的改变，有无皮肤粘膜苍白或发绀、手足湿冷，有无尿量减少，有无浅静脉塌陷、毛细血管充盈时间延长等。

3、辅助检查：了解血常规、心电图、超声心电图、X线、动脉血气分析、凝血功能、血生化检查等结果，以评估休克的原因、严重程度及有无继发重要器官功能损害。

4、患者治疗情况：输液量、输液速度；用药的种类、是否有效，有无不良反应；手术名称，术后有无不适、并发症等。

二、护理措施

1、绝对卧床休息，根据病情给予休克体位。如发生心搏骤停，则按心搏骤停抢救。

2、严密观察病情，注意神智的变化，有无皮肤湿冷、花斑、发绀、心前区疼痛等。血压、脉搏及呼吸每15-30分钟测量1次，测量脉搏时间30秒，当脉

搏不规则时连续测1分钟，注意心律、心率、中心静脉压的变化及每小时尿量，做好记录，及时告知医生。

3、给予氧气吸入，流量2-4L/min，必要时监测血气分析。 4、建立静脉通道，按医嘱应用血管活性药物，注意调节药物浓度、滴速，使收缩压维持在90-100mmHg，注意输液通畅，防止药物外渗。

5、注意保暖，避免受凉，保暖以加盖棉被为宜，不宜使用热水袋，以防烫伤。按时翻身，做好口腔及皮肤护理，预防压疮。

6、关心体贴患者，做好健康教育及心理护理。 三、健康指导要点

1、休息和营养：指导患者合理休息，加强营养，提高机体免疫力。

2、做好心理护理：安慰患者，解除紧张及顾虑，必要时根据医嘱使用镇静剂。

四、注意事项

1、按医嘱给予血管活性药物，以提升血压，保证重要脏器的供血，使收缩压维持恒定，保持手术收缩压在90-100mmHg，因此应根据血压随时调节药物浓度、滴速，滴速不宜超过20-30滴/min，以防发生心力衰竭或加重肺水肿。

2、准备记录出入量，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。

五、护理记录单记录书写规范

1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以

及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。记录时间应当具体到分钟。

2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。

3）护理记录应体现相应的专科护理特点。

①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。

②手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。

③已有压力性损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长×宽×深）、渗出液情况、处理措施及转归。

④执行输血医嘱后记录输血过程、输血种类、数量以及有无输血反应。

⑤因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。

4）抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

5）及时打印重病护理记录并签名。

护理查房记录

时间 查房 患者 地点 护理 诊断 主持人 主查人 业务□ 管理□ 教学□ 主题 床号 责任护士简述病人情况：（阳性症状、辅助检查、特殊用药、特殊护理措施） 护理诊断/问题：（现存、需要解决的问题） 护理措施： 护士长（带教老师）点评（小结）： 签到：