压实度试验委托单

压实度试验委托单（表：DLJCS-GLWT-Y21）

委托编号： 试验编号： 单位代号*

委托单位* 工程名称及部位* 监理单位* 委 托 单 位 填 写 试验依据* 施工单位* 材料种类* 试样编号* 委 托 人* 联系电话* 委托日期* 见证人* （需打印） 最大干密度（注：环刀法、灌砂法填写）* g/cm3 g/cm3 ≥ % *□理论最大密度、□试验室标准密度、□试验段密度（注：钻芯法填写）* 试验方法 取样层数及每层点数* 其他说明 □ 环刀法 □灌砂法 □钻芯法 要求压实度* 客户须提供取样位置图； 若在本单位委托过击实试验或沥青混合料原材料试验，则应注明相应试验的委托编号： □ JTG E60-2008《公路路基路面现场测试规程》 □ GB/T50123- 《土工试验方法标准》 □ 其它： □ JTG F80/1- 《公路工程质量检验评定标准》 □ DB11/T1073-2014《城市道路工程施工质量检验标准》 □ DBJ01-45- 《北京市城市道路工程施工技术规程》 □ 其它： 外观：□正常 □不正常 □是；□否 价格（元） 收样人 判定依据* 试验项目 □ 密度 □ 压实度 注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件。 检 测 机 构 填 写 样品状态 见证试验 年 月 日 注：检测机构对试验结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。 检测试验机构： 联系电话： 通讯地址： 网址： 传真： 送样人： 要报告天数： 是否加急：□是 □否 ； 报告份数： 份 联系电话： 报告发放形式：□自取； □公司送 样品处理方式：□废品； □保 留（15天） 注：本委托单一式二份，检测机构和委托单位各保存一份。此委托单为领取报告的依据，不得随意涂改。 检验后样品的留置：A破坏性样品不留置； B其它样品保留15天； C如有特殊要求，请附加说明。