临床科室主任考核细则

临床科室主任考核细则（总分100分） 年 月

项 目 基本要求 廉洁自律 一票否决 医疗安全 主要内容 本人或本科室有收受红包、回扣等行为发生 标准分 考核方法 行风办 医务部 查实后予以否决 扣分标准 科内有定性为一、二级负完全或主要责任的医疗事故发生 疑难病历讨论、死亡病历讨论 医学会鉴定结果下达后予以否决 每月至少一次疑难病历讨论,每一例死亡病人均要有讨论,查记录。 台账资料 医务部 医疗安全及经营质量 每月一次对科室医疗安全形势及业务经营状况分析总结 2 医务部 未组织学习扣2分 未及时反馈参保人转诊转院信息，扣1分/例；医保、公医相关工作要求的落实。（参保人未及时反馈参保人二次返院情况，扣1分/例，未能及时通知参保人进行入院医保信息登记，5 医务部 扣0.5分/分。未能把参保人医保资料归档(病历）扣0.5分/例；全院目标控制下,未能严格控制参保人的医疗记账费用，人均记账费用与上个月相比，每增高1％,扣0.1分；自费用率超标准的,每超1％扣0。1分。 科室管理（25)分 的住院费用的人次平均自费率不得超过广州医保 10%。普通住院医疗费用记账报销:职保标准为4500元/人次;城保标准：3300元/人次.生育住院：职保，顺产3900元/人次，剖宫产4550元/人次；） 外出请假制度 严格执行请假制度，科主任休假1天以上离开花都，需到医务科备案。 要求主管医生3天内对出院病人进行随访并登记 2 医务部 未到医务科备案的扣1分/次 。 出院病人随访 5 医务部 漏1人次扣0.1分 1

5S管理是医院现场管理的一项基本方式，5S现场管理有组织,成效显著 即常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律。目的是通过改变整体环境面貌,促使每位员工成为有修养的人。 按时参加科主任会议并将内容传达、贯彻、信息传达 落实,信息传达及时准确,及时掌握科内人员的思想动态 加强对科室对健康宣教，科室开展新技术、医院网站、院刊投稿 新项目、特色诊疗项目、好人好事、先进事迹等的宣传 4 办公室 5 质控办 要求科内成立5S现场管理小组,每天开展自查自评自纠见《医院现场5S活动实施方案》。未按要求落实每次扣1分，不落实扣3分。 迟到、缺席（参加急诊手术及急诊抢救和履行请假手续者除外）、会议后1－3天内必须传达到位,有时限要求的即时传达到位。未传达每次扣2分,不及时传达或传达不到位每次扣1分. 宣传办 每投稿一篇加1分 科主任是科室医疗质量管理第一责任人。建立健全科室质量管理小组、职能明确 诊疗操作规范执行 科主任全面负责本科室医疗质量管理工作；建立健全科室质量管理小组，职责明确，有工作计划与工作总结、适用的制度与规范;每月开展质量自查与教育活动，定期监测、分析质量与安全指标的变化趋势,定期活动。 制定并严格执行本专业诊疗操作规范 质控办:查活动记录，了解科主任抓医疗质量管10 理的方法、措施及落实情况 4 医务部统计和现场检查 无质量管理小组扣3分；不按时活动扣2分；科主任抓医疗质量不到位,不落实,发现医疗问题不及时处理扣1分 对照各科操作规范,发现一起违反操作规范扣1分,出现不良后果扣4分 1、科室临床路径与单病种实施小组履行职责； 2、符合标准的患者入组率≥80％,完成率≥医疗质量70%; （50分） 3、科内开展变异监测，有变异分析记录； 4、定期统计分析进入临床路径患者平均住临床路径与单病种管院日、住院费用、药品费用、出院30天理 内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标。 5、定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查. 6、总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准 核心制度落实

5 医务部统计和现场检查 一项不符合扣2分 首诊负责，专科诊疗 4 2

行风办:病人投诉，门诊科室举报 推诿或拒收病人，违反专科诊疗制度发生一起扣2分

查对制度 4 医务部现场检查 违反一起扣2分 应报告的事项:重大医疗过失行为；妨碍正常医疗秩序的医疗纠纷；造成人员伤亡的安全生产事故或交通事故；医疗仪器、药品等财物失窃案件;员工刑事犯罪案件;其他有社会影响的事件；重点病人；发现员工群体上访苗头的，科室负责人认为需要报告的其他事项。未报告每起扣2分,报告不及时每起扣1分; 违反一起扣1分 发生一次违规，扣1分。 请示报告制度 5 医务部统计 危急值报告制度 会诊制度：急会诊10分钟内，普通会诊在24小时内完成。 值班、交接班制度 严格执行医疗不良事件、药品不良事件及医疗器械不良事件报告制度。不良事件上报（医、护、技、后）≥2例/季度/科 4 5 质控办、检查 医务部检查和各科室反馈情况 医务部：现场检查或检查值班交接班薄 质控办、药学部、器械部统计 4 发现执行不力一次扣0.5分，值班脱岗一次扣2分 报告不及时扣1分/次，报告不完整扣1分,隐瞒不报扣2分。不按要求上报送少一例扣2分 每开展一项加5分 跟去年同期相比每下降≥2加1分 跟去年同期相比每下降≥2加1分 跟去年同期相比增负≥1—5％加减2分，>5—10%加减5分,≥10％以上加减10分。 医疗不良事件报告 5 开展新技术、新项目 危重病人转院率 不足24小时住院病人率 科室业务收入 医务部:统计 病案室:统计 病案室：统计 财务部：统计 3

实习带教工作 安排有教学能力者担任带教工作，制定带教计划,严格实习生管理及考勤，强化带教：主治医师每周一次教学查房、每两周一次实习生讲座、每月两次实习生病例讨论，加强对实习生的出科考核 2 科教部：查教学记录本、实习生考勤登记、实习生讲座、教学查房、病例讨论登记本、出科考核登记及考核材料 查实习生考勤登记本，缺1人次扣0.5分，查实习生讲座、教学查房、病例讨论登记本，缺一次扣0.5分，查出科考核登记及考核材料，未考核或材料不完善的扣1分 继续教育覆盖率不达标扣2分 年度合格率每下降1％扣1分 参会率每下降1%扣2分 每月一次的科室业务学习、院感学习、传染病学习及法律法规学习及三基考试 继续教育 科教管理 （10分) 科室学习 继续教育覆盖率100％ 年度合格率100％ 年度统计、积极参与继续教育活动,院内业2 务学习科室参会率应〉80％， 月度统计 按医院相关规定组织科室人员进行科内各项学习。 科教部:统计 2 科教部 科研管理 各科室在省级以上杂志发表论文数不少于本科室中级职称以上人数的50% . 4 科教部：年度统计 每增加一篇加2分，减少一篇扣2分 科主任年内发表论文一篇加2分 凡在中华系列杂志发表论文每篇加20分 区级立项加5分/1项、市级立项加20分/1项、省级立项加30分/1项。 患者安全目标 落实患者安全目标的措施 2 医务部 有否应急预案计划、每月是否有演练，是否有记录，缺一项扣1分，扣完为止. 3医疗安全 (10分） 积极参与纠纷处理，着力化解矛盾。 积极配合医务科，参与纠纷调查、接待、解释、处理。 医务部 1、如一般性纠纷、投诉发生后，科室负责人及当事人积极参与,化解纠纷，未影响工作秩序，则按有效投诉处理，一次扣1分. 4

医务部 医务部 医务部 科室有感染管理小组，科主任为小组组长并全面2、如发生一般性纠纷、投诉，医务科参与调解，当事人及科室负责人不参与，造成处理被动，一次扣3分。 3、如发生重大纠纷科室负责人及当事人不积极参与处理,造成纠纷处理困难,一次扣4分。 4、如发生投诉，经调查核实与事实不符，记为无理投诉或无效投诉。发生三次无效投诉记为一次有效投诉，扣1分。 院感管理 建立健全临床科室感(5分） 染管理小组 负责本科室内感染管理工作.小组成员明确自身职责,积极参加相关工作会议，保持本科室台帐资料的完整性与延续性 2 感控办：检查会议记录及科室台帐资料 感控办:检查感染病人的隔未按时参加医院感染管理工作会议扣1分,台帐资料未按时完成扣1分 1.未按要求隔离感染病人,扣2分 2.违反无菌技术操作规范及消毒隔离制度，每一项扣1分 落实无菌技术操作规范及消毒隔离制度 科主任负责管理和指导感染病人和传染病病人的隔离工作，符合隔离要求，规范使用各种灭菌包、消毒罐，无菌技术操作符合规程 2 离执行情况，现场检查无菌技术 操作 科主任应指导并督促本科室工作人员遵认真执行手卫生规范 循洗手与手卫生消毒的原则，掌握正确的洗手方法 1 感控办：现场查看 违反手卫生规范要求,每一项扣1分 考核对象：一：住院部科室：内一区（呼吸、心血管）、内二区、外一区（骨一、骨二）、外二区（普外、神外、泌外）、儿科(普儿、新生儿）、妇产科（妇科、产前、爱婴）耳鼻喉眼科、麻醉科、重症医学科。二：无住院部科室:中医康复、口腔、皮肤、急诊科.

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