农民专业合作社设立登记申请书定稿
注册号:
农民专业合作社设立登记申请书
企业名称:
申 请 人 须 知
1( 签署文件和填写本申请书前，应当阅读《中华人民共和国农民专业合作社
中华人民共和国国家国家工商管理总局制 法》、《中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例》，以及其他有关公司登
记须遵守的法律、法规，并确知享有的权利和应承担的义务。
2(无需保证即应对提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。
3(提交的文件、证件应当使用A4纸。
4(应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。
中华人民共和国国家工商行政管理总局制
1
农民专业合作社设立登记审核表
名 称
住 所
邮政编码 联系电话 成员出资总额 (万元) 业务范围
法定代表人姓名
受
理
意
见
受理人员签名: 年 月 日
核
准
意
见
核准人员签名: 年 月 日 准予设立登记通知书文号 法人营业执照注册号
2
指定代表或者委托代理人的证明
指定代表或者委托代理人姓名 :
指定代表或委托代理人的权限:
同意 ? 不同意 ? 修改有关表格的填写错误。
指定或者委托的有效期限:自 年 月 日至 年 月 日
固定电话:
指定代表或委托代理人联系电话
移动电话:
(指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处)
委托人(全体设立人 ? 法定代表人 ? 清算组全体成员 ? )签名或盖章:
年 月 日
注: 1. 指定代表或者委托代理人的权限按授权内容自行填写，主要包括:办理名称预先核准、设立登记、变更登记、注销登记或备案等;指定代表或者委托代理人更正有关材料的权限，选择“同意”或“不同意”并在 ?中打?。
2. 在选择的委托人类型 ? 中打?，委托人是自然人的由其签名;委托人是法人的由其盖章。
3(指定代表或者委托代理人证件复印件应当注明“与原件一致”并由本人签名或者单位盖章。
4. 委托人签名、盖章写不下的，可另备页面签名、盖章。
特别提示:经办人为法定代表人的，不必向登记机关提交此证明。
3
企业住所(经营场所)现场勘察表
拟注册企业名称
拟设住所
(经营场所)位置
拟 位置:
设
住 住所(经营场所)性质(租赁、自有、其它)及面积:
所
同其它企业住所(经营场所)的关系(如同一地址，门牌号码等)
(经
营
场
产权情况:
所)
具 其它:
体 勘察人签名: 年 月 日
情
况
工
商
分
局(所)
意
见
4
申请类 1.2 (共4页)
农民专业合作社设立登记申请书
名 称
1. 备选名称
(请选用不同字号) 2.
住 所
邮政编码 联系电话 成员出资总额 (元)
业务范围
法定代表人姓名
成员总数: (名)
其中:农民成员: (名)所占比例: %
企业、事业单位或社会团体成员: (名)所占比例: %
本农民专业合作社依照《中华人民共和国农民专业合作社法》、《中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例》设立，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。
法定代表人签名:
年 月 日
5
农民专业合作社成员名册 项目 成员姓名 证件名称及号码 住所 成员类型 或名称 序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
成员总数: (名)
其中:农民成员: (名)所占比例: %
企业、事业单位或社会团体成员: (名)所占比例: % 本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、
第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名:
年 月 日
6
申请类 1.8(共2页)
农民专业合作社成员出资清单
项目 出资成员 出资额 出资成员 出资方式 姓名或名称 (元) 签名或盖章 序号
成员出资总额: (元)
法定代表人签名:
年 月 日
7
承诺书
我叫 ，是 专业合作社的出资成员，受本社全体成员的共同委托，负责办理本专业合作社的注册登记，并对本社注册登记中所提交的材料、出资额以及成员签字的真实性负一切经济、法律责任。
承诺人:
年 月 日
8
设立大会纪要
一、时 间:
二、地 址:
三、会议内容:
1、商议通过合作社名称，经讨论，合作社定名为:
2、商议专业合作社地点，经讨论，大家一致同意本专业合作社办公地点设在 。
3、选举本专业合作社理事会班子，采用举手形式，选举
为理事会理事。
4、选举理事长，经理事会一致表决，一致推举 为专业合作社理事长。
5、选举监事会成员，采用举手形式选举
为监事会成员。
6，选举监事长，经监事会成员一致同意选举
为本专业合作社监事长。
7、商议通过合作社章程，本专业合作社章程为 章 条。
8、商议通过合作社成员出资额，经讨论和自愿表态
出资 万元。(另
附出资名单)
9、确立本专业合作社财务制度、旅差制度。
全体设立人签字画押:
9
任职文件
经 专业合作社全体理事会成员
共同选举
为 专业合作社理事。选举 为理事长;
选举 为监事;选举 为执行监事。
全体成员签字:
年 月 日
10
农民专业合作社法定代表人登记表
姓 名 联系电话
现住所 邮政编码 居民身份证号码
(身份证复印件粘贴处)
《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定:“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定:“执行与农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”
本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名:
年 月 日
11
住所使用证明
名 称
住 所 河南省 (县)
同意将位于上述地址 ?(建筑面积)的房
屋提供给该企业使用。
产权人证明
产权人单位(盖章)
产权为个人的由本人签字:
年 月 日
需 要
证 明 证明单位(盖章)
情 况 年 月 日
说明:1、填写住所应当注明住所所在县(市、区)、乡(镇)及村、街道的门牌号码。
2、农民专业合作社以成员自有场所作为住所的，应当提交该社有权使用的证明和场所
的产权证明;租用他人场所的，应当提交租赁协议和场所的产权证明;因场所在农
村没有房管部门颁发的产权证明的，可由场所所在地村委会在“需要证明情况”栏
内盖章并签署证明。填写住所应当标明住所所在县(市、区)、乡(镇)及村、街道
的门牌号码。
12
社旗县农民专业合作社审批表
名称
申
请地址 类
1.2 理事长 联系电话 (
第3
页) 类型 成员人数 农
合作社成员出资额 万元
民
合作社经营规模 专
业
合
签字: 乡镇农业中心 作
年 月 日 社
设
立
登 签字:
社旗县农业产业化领导 记
小组办公室
提 年 月 日 交
文
13
件目录
序号 文件名称 份数 1 法定代表人签署的农民专业合作社设立登记申请书 2 全体设立人签名、盖章的设立大会纪要 3 全体设立人签名、盖章的章程
法定代表人、理事的任职文件 4
法定代表人、理事的身份证明 5 全体出资成员签名、盖章的出资清单(见申请类1.8)
法定代表人签署的成员名册(见申请类1.9) 6
成员身份证明复印件 7 住所使用证明 8 指定代表或者委托代理人的证明(见申请类1.10) 9 名称预先核准通知书(经名称预先核准的须提交) 10 登记前置许可文件 (业务范围涉及前置许可的须提交)
经办人签名:
年 月 日
注:经办人为全体设立人指定代表或者委托代理人。
14
财务负责人信息
姓 名 固定电话
移动电话 电子邮箱
身份证件类型 身份证件号码
(身份证件复印件粘贴处)
15
联络员信息
姓 名 固定电话
移动电话 电子邮箱
身份证件类型 身份证件号码
(身份证件复印件粘贴处)
注:联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和
企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。
16
投资人信息
姓名 性别
出生日期 民族
文化程度 政治面貌
移动电话 电子邮箱
身份证类型 身份证号码
居所 邮政编码 申请前职业状况
(身份证件复印件粘贴处)
17
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