2017年度医疗质量与安全管理小组工作计划
为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医
疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划： 一、强化思想认识，持续发展 科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成
1、 病床使用率≥92%
2、 平均住院日≤14天
3、 入院三日确诊率≥90%
4、 入出院诊断符合率≥95%
5、 住院危重病人抢救成功率≥85%
6、 临床与病理诊断符合率≥90%
7、 三基考核合格率＝100%（80/100分）
8、 门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）
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9、 甲级病案率≥90%，无丙级病历
10、 医疗设备，仪器完好率≥90%
11、 急救仪器，药物完好率＝100%
12、 抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%。
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每
月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督
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促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。 3、落实病历检查制度，突出重点 ； 每月检查重点安排如下：
一月份：病历书写规范的学习及病历质量科室自查
二月份：三级查房制度落实。
三月份：急救药品、器械的管理制度。
四月份：清洁、消毒、灭菌管理制度及执行情况
五月份：查对制度落实及执行。
六月份：会诊制度的落实
七月份：医疗、护理安全质量
八月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等
九月份：病房管理、患者安全管理持续改进。
十月份：药品不良事件上报。
十一月份：医疗废弃物的管理及手卫生。
十二月份：传染病上报制度的执行。
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五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
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