四川省科技成果转化项目(专项)申 报 书

四川省科技成果转化项目（专项）

申 报 书

项目名称： 计划类型及专项： 申报单位(盖章)： 项目负责人： 联系电话： 归口部门： 起止年限：

四川省科学技术厅制

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申报材料须知:

1、四川省科技成果转化项目申报书由企业基本信息、项目情况、项目预算三部分，并且附项目可行性研究报告。

2、成果转化项目可行性研究报告内容如下：①企业介绍，②国内外技术现状及技术比较优势，③工作基础及创新性，④项目主要目标及内容，⑤实施方案，⑥投资预算和执行计划，⑦商业模式或推广方案，⑧经济社会效益。

3、项目知识产权情况的证明文件。包括科技成果鉴定证书、专利证书、新品种审定证书、技术转让和技术开发合同，成果登记证书和其他技术权益证明等。（国际科技合作成果转化专项需附与国外合作单位的中英文合作协议。）

4、企业上年度财务报表和资产负债表； 5、其他需提供的附加材料。

—企业法人营业执照、高新技术企业认定等证书。

—特殊行业：药品生产许可证、新药证书；食品卫生许可证；农药、化肥生产许可证、登记证；通信产品、电力设备入网证；公共安全、计量产品生产许可证；化工、能源等易造成环境污染的产品，需提交环保合格证明。

—承担其它科技计划的证明、获得科技经费支持的合同、有关部门给予资金匹配的意向或合同。

—产品（技术）获奖证书、企业获奖证书、ISO质量体系认证证书、医药GMP证书、银行信用等级评估证明、产品用户意见报告、销售合同或意向等。

6．注意附加材料的时效性。科技成果鉴定、获奖证明资料原则掌握在3年之内；查新报告、检测（验）报告、用户意见等资料应在1年之内。

7、申报纸质材料一式5份。 8．装订要求。

（1）申报材料统一使用A4纸打印和复印。 （2）全部申报材料应按要求的装订顺序装订。

（3）申报书的封面作为首页装订。建议增加书脊内容：项目名称和归口部门。

（4）不允许使用文件夹装订。

（5）全部资料打印或扫描后提交电子文档和影印件。

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申报单位信息表

单位名称 成立时间 单位属性 □国有企业 □集体企业 □股份合作企业 □联营企业 □有限责任公司 □股份有限公司 □私营企业 □港澳台商投资公司 □外商投资企业 □个体经营 □其他企业———— □创新型企业 □高新技术企业 □其它 单位地址 所属行业 企业法人 注册资本 企业规模 （上年度产值） 项目负责人 手 机 传 真 联系人 电话 单位网址 国内外 协作单位 E-mail QQ 企业简介 （500字） 3

项目信息表

项目名称 1． 核心技术及创新性： 2． 企业目前产业化能力： 3． 该项目的产业化前景： 4． 技术依托和知识产权情况： 项目简介 （500字内） 项目是否 列入国家或 省部计划 成果来源 □国家计划 □省部计划 □计划外 □授权发明专利或新品种 □引进技术 □新一代信息技术 □装备制造业 □节能环保 □新材料 □新能源 成果转化专项 □汽车产业 □钒钛产业 □轨道交通 □油气化工 □军民结合 □农畜超级种 □现代农业 □生物医药 □现代中药 □国际科技合作 □国际领先 □国际先进 □国内领先 成果水平 □国内先进 □国内空白、首创 □其它———— 国家奖（□国家自然科学奖、□国家技术发明奖、□国家科技进步奖） 成果获得科技省级奖（□特等奖、□一等奖、□二等奖、□三等奖） 进步奖情况 市（州）级进步奖（□特等奖、□一等奖、□二等奖、□三等奖） 目前工作 进 展 主要目标 4

项目预算表

项目名称： 金额单位：万元 序号 预算科目名称 合计 财政科技经费 自筹经费 1 一、经费支出 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1、设备费 （1）购置设备费 （2）试制设备费 （3）设备改造与租赁费 2、材料费 3、测试化验加工费 4、燃料动力费 5、差旅费 6、会议费 7、国际合作与交流费 第2年 申请金额 5

第4年 投入 产出比 预计经济效益 2011—2013年累2011—2013年计新增产值 累计实现利税 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费 9、劳务费 10、专家咨询费 11、管理费 12、…… 第1年 金额 比例（％） 金额 比例（％） 总投入 企业自筹 17 二、经费来源 18 19 20 21 22 1、申请市级财政科技经费资助 2、其他来源 （1）其他财政拨款 （2）单位自有货币资金 （3）其他资金 / 财政科技经费 拨付进度申请 自筹经费投入 第3年 资金投入及预期经济效益 带动社会投入 社会效益

注：投入产出比＝项目有限期内利税之和÷总投入

申 报 单 位 意 见 公 章 年 月 日 市、州（扩权强县）科技局或部门推荐意见 公 章 年 月 日 专家组意见 签 字 年 月 日 项目办公室 意见 公 章 年 月 日

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