CCU-护理版-三级综合医院评审资料汇编word

CCU医院等级评审资料

总目录

第一部分 护理工作制度

一、工作制度 二、抢救工作制度 三、安全管理制度 四、仪器设备管理制度 五、参观制度 六、外出检查制度 七、探视制度 八、药品管理制度 九、医院感染管理制度 十、医疗废物管理规定及措施 十一、消毒隔离制度

十二、感染性疾病患者隔离制度 十三、医院感染预防控制措施 十四、呼吸机相关肺炎的预防措施 十五、导管所致血行感染预防措施 十六、导尿管相关尿路感染预防措施 十七、多重耐药菌感染预防与控制措施 十八、常用消毒剂管理制度 十九、患者转入转出制度 二十、质量与安全管理组织及职责

第二部分 护理人员岗位职责

一、 护士长岗位职责 二、N4级护士岗位职责 三、N3级护士岗位职责

四、N2级护士岗位职责 五、N1级护士岗位职责 六、A班岗位职责 七、P班岗位职责 八、N班岗位职责 九、日勤班岗位职责

第三部分 专科技术操作规范

一、呼吸机监测技术 二、气道管理技术 三、经鼻/口腔吸痰技术

四、经气管插管/气管切开吸痰技术 五、血流动力学检测技术 六、动脉血标本的采集技术 七、胸部物理治疗（CPT）技术 八、简易呼吸气囊使用技术

九、（成人）单人徒手简易呼吸器心肺复苏术 十、电除颤操作技术 十一、心电监护操作技术 十二、电动吸引器吸痰技术 十三、心电图机操作技术

第四部分 专科护理工作流程

一、CCU收住患者的范围 二、病人转入标准及流程 三、病人转出标准及流程 四、病人外出检查流程 五、病人抢救流程

六、呼吸机操作、管道连接流程

七、气管插管意外脱出应急流程 八、气道护理流程 九、拍背排痰流程 十、心电监护仪使用流程 十一、CVP监测流程 十二、喉镜消毒流程和存放

十三、储备药品管理和使用的规范与流程 十四、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程

第五部分 专科疾病护理常规

一、CCU一般护理常规 二、急性心力衰竭护理常规 三、严重心律失常护理常规 四、急性心肌梗死护理常规 五、高血压危象护理常规 六、主动夹层护理常规 七、高钾血症护理常规 八、低钾血症护理常规 九、心源性休克护理常规 十、过敏性休克护理常规 十一、心搏骤停护理常规

第六部分应急预案及处理程序

一、病人发生冲动伤人或毁物行为时的应急预案及程序 二、动静脉置管脱出的应急预案及程序

三、呼吸机使用过程中发生故障的应急预案及程序 四、护患争议处理应急预案及程序 五、患者出现精神症状的应急预案及程序

六、突遇断电的应急预案及程序 七、气管插管脱出的应急预及程序案

八、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序 九、输液过程中出现肺水肿的应急预案及程序 十、脱机后非计划拔管的应急预案及程序 十一、血管活性药物外渗的应急预案及程序 十二、发生地震的应急预案及程序 十三、发生火灾的应急预案及程序 十四、医院感染暴发应急预案及程序

第一部分 护理工作制度

一、工作制度 二、抢救工作制度 三、安全管理制度 四、仪器设备管理制度 五、参观制度 六、外出检查制度 七、探视制度 八、药品管理制度 九、医院感染管理制度 十、医疗废物管理规定及措施 十一、消毒隔离制度

十二、感染性疾病患者隔离制度 十三、医院感染预防控制措施 十四、呼吸机相关肺炎的预防措施 十五、导管所致血行感染预防措施 十六、导尿管相关尿路感染预防措施 十七、多重耐药菌感染预防与控制措施 十八、常用消毒剂管理制度 十九、患者转入转出制度 二十、质量与安全管理组织及职责

一、工作制度

1、CCU的医护人员必须熟悉本专业知识技能，掌握危重病人的救治和心肺复苏技术，能够熟练掌握监护仪器的性能及操作方法。

2、认真履行岗位职责，每日查房，及时会诊，根据病情制定或修定监护和抢救计划，并及时准确的执行。

3、密切观察病情，认真记录监测的各种指征，参数，及时掌握病情变化和救治的效果并记录。

4、各种监护仪器，抢救器材要处于良好备用状态，如有故障立即修复，急救药品用后及时补充。

5、医师、护士必须做到床头交。认真填写各种表格，注意保存备案。 6、进入CCU人员一律更衣、换鞋、戴帽子，除本室工作人员外其他人员不得随意进入。

7、严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，减少院内感染的发生。 8、认真执行各项规章制度，除特殊抢救病人外，一般不执行口头医嘱，如需必须经二人核对无误后方可执行。

9、保持病室及床单位清洁整齐、美观、舒适、安静，物品陈设规范、实用、固定，禁止吸烟。

10、CCU内物品不得随意外借，如有特殊情况需外借时，需经科主任、护士长同意，并进行登记签名，催促及时归还，同时做好检查。

11、病人家属在指定地点等待，按医嘱定时探视，并做好家属工作，以取得配合。

二、抢救工作制度

1、必须配置功能齐全，性能完好的抢救设备，做到定品种、定数量、定位放置、定人管理、定期维修并及时检查、及时消毒、及时维护，保持备用状态。急救车物品定量、定位放置，每日清点登记，保证帐物相符。

2、人员熟练掌握抢救技术和程序，熟悉抢救器材、物品、药品的使用方法。 3、抢救工作由科主任、主管医师、护士长负责制定抢救方案、组织安排人力、物力，及时抢救，并按医院有关要求上报。

4、参加抢救人员必须分工明确，配合密切，服从指挥，严格执行有关规章制度与

操作规程。

5、护士应密切观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后方可执行，所有药品包装和安剖必须在抢救结束经2人查对后方可丢弃。详细做好抢救记录，准确记录病情变化和抢救经过。

6、及时与患者家属联系，及时通报病情变化。

7、抢救药品、物品、器械、敷料用后应及时清理、消毒、补充，以备再用。

三、护理安全管理制度

1、完善并落实各项规章制度、操作规范、工作标准。

2、科室质量控制小组把责任落实到人做，做到有人管、有人查、谁违反谁负责。 3、严格查对制度：三查即操作前、操作中、操作后检查，七对即对床号、姓名、药名、浓度、时间、剂量、方法；严格执行CCU交制度：做到六不交接：（1）、物品不齐全不交接；（2）、衣帽不整齐不交接；（3）、本班工作未完成不交接；（4）、上班为下班未做好准备工作不交接；（5）、危重患者护理不周不交接；（6）、环境不清洁不交接。

4、加强对护士责任心的培养：CCU护士在上班时间，应有积极稳定的情绪、敏锐的观察力与思维能力，患者抢救中注意力高度集中，工作认真负责，确保护理质量。护理人员严格遵守无菌技术操作规程，无菌区、清洁区、污染区管理规范，把好无菌关是防止发生院内感染的重要环节。

5、CCU院内感染防控安全管理：CCU的人员必须经过更衣更鞋，并严格控制进入CCU的人数，尽量减少人员流动，以减少空气中的浮游细菌数。CCU病区内循环风空气消毒每日2次，每次1小时，每日常规通风2次每次30分钟，每月做空气培养，每季度做物表采样监测，如不合格要分析原因并重新消毒直到合格为止。落实VAP、导管相关感染、尿路相关感染预防措施。

6、仪器安全管理：CCU固定仪器设备有专人管理，护士长总体负责；各仪器定点放置，每班清点仪器数量，并每班交接；根据各仪器不同要求，由工程师来检测仪器；如有仪器损坏应悬挂“设备维护”标识后告知负责人员处置；每日对使用仪器进行清洁；终末消毒时按照各仪器的消毒要求进行终末处理，消毒后悬挂“已消毒”牌标识，使用前摘下。

7、物品管理：无菌物品与非无菌物品分开放置；无菌物品做到定位、定数量、定专人负责、定时清理、定时补充。

8、特殊感染的管理：对于乙肝、破伤风、狂犬病、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应放置单间，悬挂隔离标识，按隔离技术规范执行并加强医护人员个人防护。在吸引瓶内放入含氯制剂1000～2000 mg/L，医疗垃圾应套双层医疗垃圾袋存放，器械应用含氯液浸泡后再清洁消毒。

9、CCU病人留置管路安全管理（非计划性拔管防范措施）：向清醒患者讲明各导管的必要性和重要性，取得患者的配合，酌情使用胸带、肢体约束带，对意识不清躁动不安的患者，及时报告医生，合理使用镇静剂，同时应用棉袖筒降低双手的灵活性；检查气管插管的位置、深度、导管粗细，固定方法是否合适，并做好交记录；移动患者时， 避免造成插管移位或脱机；留置胃管患者及时检查胃管固定是否牢固， 记录胃管的深度及日期；胸腔引流管置于患者上臂下，避免被患者抓到；协助患者翻身活动时注意管路长度，用手适当提高胸管并安置适当，搬动患者时防止导管脱出；动静脉置管选择注射部位时，避免关节活动处， 操作时应小心以防将穿刺针拉出； 留置导尿的患者将尿管固定在大腿内侧。

10、提高护理专科技能业务素质：培养技术精益求精的高素质护理人才是防范护理差错发生的重要前提。系统、计划性完成CCU专科护士培养。鼓励支持CCU护士积极参加各级护理学历考试，积极订阅各类护理刊物，在加强专科护理能力的同时，不断了解新技术以提高专业技能及应变能力，以扎实的专业知识指导护理实践，从而适应迅速发展的医疗技术，全面提高CCU的护理工作质量。

11、安全质控管理：不良事件重在预防。自发树立高度的护理安全防护意识是防范CCU护理隐患的重要因素， 而管理层从多方面加强管理也是重要措施。定期开展护理护理不良事件及安全隐患分析会：组织学习医疗事故管理条例，开展护理安全教育，对容易发生的护理缺陷利用晨会反复强调，从思想上堵住不良事件的源头；针对已经发生的不良事件，认真组织讨论，提出合理的改进意见，制定整改措施，人人发言查找隐患，及时制止尽早排除，把不良事件的发生率降到最低限度，提高CCU护理质量。

12、分级督促制度：充分发挥CCU质控体系的作用，落实护士长、护理组长、护士及各质控小组的协作与监督检查，及时发现安全隐患，避免护理不良事件发生。

四、仪器设备管理制度

1、仪器设备设专人负责仪器设备的申仪器保管、日常维护、使用指导、安全检查，设备定期核对、信息反馈及报废等工作。

2、仪器要交替使用，防止闲置过久或使用时间过长。

3、重视仪器使用过程中的步骤和细节，使用前，应确定仪器是否处于备用状态，管道、线路是否老化，连接是否正确，局部环境是否清洁干燥；使用时，开机顺序正确，导线固定有条理；使用后，要做好终末处理。

4、仪器在使用过程中，定期巡视，查看仪器、设备运转是否正常，监测数据病情是否相符。要注意防尘、防湿、避免电磁波干扰、清洁、消毒等。

5、各种仪器设备班班交接，专人管理，不同的仪器按不同的周程维护与保养，护士长每月不定期检查仪器保养与维护情况。

6、所有仪器均要有使用、维护、维修、检查登记，如遇仪器不能正常使用时，及 时送修，并做好记录，修好后及时取回，以保证临床使用。

7、如仪器损坏和无故丢失，视情节轻重酌情赔偿。

8、备用的各项仪器均悬挂设备正常标识和使用操作规范，挂与仪器上。 9、仪器设备原则上不外借，特殊情况必须经科主任、护士长同意后方能外借。

五、参观制度

1、外来参观人员必须经医务科或护理部同意，批准后方能进入病区。

2、进入病区应更换室内拖鞋、穿隔离衣、规范戴口罩、帽子（女性需将头发包裹在帽子内，不可过肩）,洗手后方可进入病区。

3、参观人员进入后，由科主任或护士长集中介绍、讲解。如参观者较多时，应提前预约，分批进入。如近一周有呼吸道感染、腹泻、皮肤病等感染性疾病者禁止参观。

4、参观人员进入病区不可大声喧哗；禁止使用手机，以免干扰仪器正常运行；禁止吸烟；不可在病区门口来回走动或过久停留，不得干扰危重病人的治疗和护理；接触患者前应做好手消毒，未经本科医务人员允许，不得擅自进行操作治疗或调节仪器，不可翻阅病历和其他医护记录。

5、如突发紧急抢救，应停止参观人员参观，可另约其他时间。

6、参观结束后护士长应将参观人数，参观单位，参观日期以及接待者登记在参观

登记本上。

六、患者外出检查制度

1、接到大夫通知后，严格执行医嘱做好检查前准备,根据病情需要，由责任护士准备氧气袋，呼吸气囊，便携式呼吸机、监护仪、抢救箱等。

2、患者外出检查必须由医生、护士、家属共同陪同。 3、医生或护士在外出检查登记本上登记并签全名。

4、二人共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号，确认无误后，整理好患者衣服、被子，注意保暖，清洁面部，必要时带氧气袋，呼吸气囊，便携式呼吸机、监护仪/抢救箱等。

5、一位医生或护士只允许陪同一名患者外出检查，在检查过程中，要仔细观察患者有无面色发绀，呼吸浅弱不规则，或者呼吸心跳暂停及有无呕吐、呛咳等异常情况。若有病情变化应迅速做出正确判断，立即抢救，争取在短时间内返回病房，继续抢救。

6、患者返回病房后，护士要认真核对后再做相应的治疗和护理，对病情细致的观察，发现异常及时汇报医生，并做好记录。

七、探视制度

1、各班护理人员均有对探视人员进行管理的职责；每名患者每次探视由一名责任护士负责，辅助班护士给予协助。

2、探视时间是下午5：00分，时间不超过30分钟，如遇抢救停止探视或延后探视。 3、每位患者只允许一名家属探视，有呼吸道感染等感染性疾病者禁止探视。 4、探视人员必须服从护士安排，进入室内按规定穿隔离衣、戴鞋套、规范戴口罩帽子。

5、探视人员不得擅自翻阅病历和其他医护记录；不准在病房内大声喧哗、接听电话、拍照、录像、来回走动等。所带用品须经医生和护士检查、核对后方可给患者使用。

6、非探视时间，家属可在监护室的外走廊等候；如离开可留下电话号码或地址以便随时联系。

7、患者病情突变或死亡时，家属进入CCU须经过主管医师或值班医师同意，入室时也须更衣换鞋。

八、药品管理制度

1、根据工作需要，科主任、护士长确定监护室储存药品种类、数量，指定专人负责药品保管工作。

2、监护室内所有药品只能按医嘱供患者使用，任何人不得私自取用，剩余药品及时退库。

3、监护室存放药品应按内服、注射、外用等不同种类及剂型分类放置，按失效期先后摆放，标识按药典规定书写，字迹清楚。

4、不同药品应按其性质和储存条件分别存放，生物制品等需冷藏药品应置冰箱内保存。

5、每月检查药品失效期一次，发现药品变色、发霉、混浊、沉淀、过期或包装破损等情况不得使用。

6、特殊和贵重药品应明确登记，加锁保管，班班清点交接。高危药品及高浓度电解质标识醒目。

7、自备药品应注明床号、姓名、数量、单独存放。 8、外购药品，必须经相关部门审批后方可使用。

九、医院感染管理制度

（一）人员管理制度

1、医务人员须穿清洁的工作服，一般每周更换一次，有明显污染时应及时更换。 2、医务人员应严格遵守《医务人员手卫生规范》。 3、诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程。

4、感染性疾病或不明原因疾病的患者应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触患者前应加穿隔离衣，脱掉隔离衣以后严格洗手方可接触其它患者。

5、探视者不得有急性感染性疾病，接触患者之前医务人员应指导探视者做好手卫生。

6、科室监控小组成员应密切关注患者的疾病状况，一旦发现特殊感染情况应立即报告医院感染管理科。 （二）环境和物品管理制度

1、空气：保持空气清新与流通，每天上、下午开窗通风各1次，每次30分钟。室内温度夏季保持在22℃～24℃，冬季保持在24℃～26℃，湿度保持在50%～65%。

2、墙面和门窗：应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑；有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。

3、地面：包括治疗室、储藏室、病房、走廊、卫生间、污物间等，每天2次使用250mg/L含氯消毒液湿式擦拭，污染时随时擦拭。

4、医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器按钮、操作面板，每天1次使用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

5、诊疗物品:包括治疗车、药品柜、病历夹、床栏杆、床头柜、电话、门把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。雾化吸入器、呼吸面罩、体温表应当一人一用一消毒。

6、床单元：患者因出院、转科(院)、死亡等离开以后，应及时对床单元使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

7、办公用品，包括电话听筒和按键、电脑键盘、鼠标等，每天1次使用75％酒精擦拭消毒。

8、基本原则:

（1）清洁用具，包括拖布、抹布等，必须分区使用、清洁、消毒、晾干、保存，最好以不同颜色区分，清洁区为蓝色，污染区为红色。

（2）物体表面清洁时抹布应一桌一抹一更换，禁止一桶水一抹布的清洁方式；一病房一拖布。

（3）清洁用具使用后先使用清洁剂清洗干净，再使用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，再使用流动水清洗干净，晾干备用。

（4）当有血液或体液污染时，应使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；当多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，每天至少2次。

（5）消毒时应遵循先清洁后消毒的原则，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，应清理污物，再使用1000mg/L的含氯消毒剂覆盖作用10分钟以上，再对整个区域进行有序的擦拭消毒。

（6）每日清洁消毒应有序进行，从清洁区开始，再到污染区。

（7）使用腐蚀性的消毒剂如含氯消毒剂，擦拭作用一定时间后应尽快使用清水擦

拭，避免对物品产生腐蚀。

（8）清洁消毒人员应做好个人防护，防止病原微生物和消毒剂对健康造成的危害。 （9）医务人员应按医疗废物分类要求丢弃废物于盛装容器内，病室和各工作间废物每天清理三次，垃圾袋满3/4时随时清理。 （三）生活用品管理制度

1、使用布类如毛巾、衣物、枕套、床单、被等，一用一换，污染时随时更换，清洗晾干后备用。

2、被胎、褥子采用被服消毒机消毒。 （四）隔离室消毒管理制度

1、工作人员进入隔离室，根据隔离要求需要佩戴帽子、口罩、手套、隔离衣。一切诊疗、护理操作均按隔离要求。

2、室内一切物品、器具必须专用，单独消毒灭菌，如听诊器、体温表、治疗车等。 3、需送供应室清洗消毒物品，应用双层黄色隔离袋单独包装运送，不能于其他物品相混。

4、用过的被服、衣物和产生废物均放入黄色医疗垃圾袋内，用双层袋包扎，并粘贴特殊感染或传染标识，分别由洗衣房、垃圾站人员收回处理。

5、隔离的患者离室后，应对室内所用物品、器械、床、地面、空气等进行严格终末消毒。

（五）感染暴发流行处置及控制措施

1、科室发现感染流行时应立即报告科主任、护士长和医院感染管理办公室。 2、立即对病人分区隔离，已感染患者安置隔离室，诊疗用品分开配置，一切诊疗、护理操作均按隔离要求执行，认真落实洗手制度。存在严重感染隐患时，应当立即停止接受新患者，并将在院患者转出。

3、积极配合医院开展流行调查。

4、采样后，组织对室内所有的物体表面、地面、床单位、医疗用品进行全面消毒处理。

5、密切监测发病情况，如有新发病例及时报告。 （六）消毒隔离监测

1、病区、治疗室的空气、医务人员手、物表、呼吸机管道、湿化瓶等每月进行微生物监测一次。

2、针对监测结果，对存在问题进行分析、整改、追踪验证。

十、医疗废物管理规定与措施

1、医疗废物包装容器及包装袋符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》，科室污物桶应固定存放在处置间，或污物存放间，并保持容器清洁，每日表面消毒，存放安全。

2、感染性废物装至3/4满时，应使用“鹅颈法”扎袋口，使包装物或者容器的封 口紧实、严密。

3、各类安瓿、碎玻璃应放入耐刺纸质利器盒内，盒外应套有防渗漏的医疗废物袋，3/4满时，使用胶带封口，外面废物袋同感染性废物扎口。

4、各种针头、刀片等利器应装入专用利器盒中，3/4满时及时封口，利器盒禁止重复使用。

5、隔离的传染病病人、疑似传染病病人、多重耐药菌感染病人产生的医疗废物应当使用双层医疗废物袋，并及时密封，产生的生活垃圾按医疗废物处置。

6、医疗废物分类存放，不能与生活垃圾混放。

7、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物等，不得再取出。

8、包装物或容器外表被感染性废物污染时，应对污染处进行消毒处理或增加一层包装。科室废物暂存处有污染时，及时清除污染、消毒。

9、医疗废物日产日清， 每日由专职废物管理员到科室收集，禁止护工将科室医疗废物送至废物站，露天存放。

10、医务人员每日与废物管理员交接时，注意做好防护，做好交接登记签名，科室废物从污物通道运出。

11、科室应加强医疗废物管理，防止流失，严禁买卖。

十一、消毒隔离制度

1、进入监护病房的人员须更衣、换拖鞋，不得以鞋套代替更换拖鞋，戴帽子、口罩。脱去专用工作服或隔离衣前后须认真实施卫生洗手或手消毒。

2、保持病室空气新鲜，开窗通风换气每日2次，每次30分钟，每日定时循环风空

气消毒，室温保持22℃～24℃，冬季在24℃～26℃，相对湿度55～65%。

3、保持室内环境及物体表面、地面清洁干燥。室内地面用含有效氯250mg/L消毒液拖地2次/日，各种物体表面如:床、台面、柜子、餐桌等。仪器表面如：监护仪、输液泵、导线等用含有效氯500mg/L消毒液小毛巾擦拭一次/日；不耐湿热的书籍等用循环风近距离照射30分钟。抹布一桌一用一清洗消毒。拖把标识清楚，分区域，分室使用，分桶分池刷洗。使用后的抹布、拖把采用含有效氯500mg/L消毒剂溶液浸泡30分钟后，清水刷洗，悬挂凉干备用。拖鞋用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟凉干备用，2次/日。

4、规范接触皮肤和粘膜的非一次性诊疗、护理器具及物品的消毒。

（1）体温表置于加盖容器内，使用后放置于含有效氯500mg/L消毒液中，浸泡30分钟，清水冲洗揩干备用。听诊器、血压计及袖带等用含有效氯500mg/L消毒液擦拭消毒，清水擦拭揩干后备用。

（2）氧气湿化瓶、可复用的呼吸机螺纹管及面罩、简易复苏器及附件、止血带等一人一用一更换，交消毒供应中心统一处理。呼吸机在使用期间空气过滤网每三天清洗一次，长期使用者管道每周更换一次。一次性治疗管道，如吸痰管、胃管、雾化管等禁止重复使用。

（3）可复用喉镜一人一用一清洗消毒备用。即取出消毒喉镜用75%酒精拭消毒→救治患者→使用后清水擦拭干净→0.5%吉尔碘擦拭消毒待干→75%酒精消毒→存放清洁消毒后的密闭容器内备用。消毒存放符合要求，不得放入原包装盒内或裸露存放。

5、开启的液体2小时内使用,各种溶媒不超过24小时。无菌物品存放在无菌柜内,打开使用有标识,禁止使用过期物品。

6、保持床单位平整清洁干燥，若被患者分泌物、排泄物污染时，及时清除并采用含有效氯500mg/L消毒毛巾擦拭消毒。衣服、床单位用物被污染时及时更换。

7、分泌物、排泄物、生活用水和粪便可直接排入医院污水处理系统。

8、锐利器物弃置于利器盒内，达到3/4满时，有专人负责收集，密封盒盖，专车密闭运送.集中处理。

9、监护室、隔离室、治疗室、医生办公室内须设置肘碰式洗手、干手及手消毒设施，使用非醇类手消毒剂(含有效氯消毒剂)进行手消毒。

10、医护人员在诊疗、护理工作中或处理排泄物、呕吐物及医疗废物有可能发生患者血液、体液、分泌物、排泄物等喷溅时须佩戴防护面罩或乳胶手套，穿防渗透的隔离

衣。脱去防护用品后须立即卫生洗手或手消毒。

11、患者出院、转院或死亡后，必须对病室及床单位实施终末消毒处理。

十二、感染性疾病患者隔离制度

1、患者入院时，首先确定是否为感染性疾病，对疑似患者不能同确诊患者同住一室， 确诊后按病种分别安置，床头挂明显隔离标志。

2、感染性疾病患者应在隔离间隔离治疗，所用物品均应先浸泡后清洗再高压灭菌消毒。操作护理时应穿隔离衣。

3、感染患者按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手。离开污染区时脱去隔离衣、洗手。

4、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者应严格隔离，用过的器械、被服、病室都严格消毒处理，用后的医疗废物用双层医疗垃圾袋包扎并做好标识。

5、出院、转院、转科、死亡后病室进行终末消毒。

十三、医院感染预防控制措施

1、合理病房布局，按要求更衣，更鞋，戴口罩、帽子。

2、每天对地面、物表进行清洁，定时开窗通风，空气紫外线循环风消毒，物体表面用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。（地面、家具表面、医疗器械表面）。

3.、湿化液使用瓶装无菌水，每日更换湿化夜，流量表常规每周一拆开彻底清洗擦拭消毒。

4、诊疗护理操作前后严格卫生洗手或手消毒。

5、呼吸机管道、湿化瓶等呼吸用具送供应室处理，消毒后应存放在清洁密闭容器中。一人一用一更换，长期使用者一周更换一次。

6、根据不同情况采取相应隔离措施。

（1）接触性隔离：适用于多重耐药菌感染患者隔离 （2）保护性隔离：适用于免疫力低下、多脏器功能衰竭患者 （3）一般患者按感染和非感染进行床边隔离。 7、加强护理：包括口腔护理、皮肤、眼部、会阴护理。

9、呼吸道管理，抬高患者床头30°，必要时头偏向一侧，防止分泌物或呕吐物吸

入呼吸道，经常清洁鼻腔，及时清除口腔、呼吸道分泌物，保存呼吸道通畅。

10、严格无菌操作：配药、静脉穿刺、肌肉注射、腰穿等无菌操作应戴口罩，严格操作程序，注意做好皮肤消毒，尽量减少备皮次数，备皮刀一人一用一更换。

11、合理使用抗生素：严格控制预防用抗生素，感染患者用药前进行细菌监测和药敏实验，避免长期使用抗生素。

12、提高患者肌体免疫力：加强营养，供给足够热量。

十四、呼吸机相关肺炎的预防措施

（一）环境管理

1、保持空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟。空气使用循环风消毒机定时消毒，每次4小时，每日2次，在探视结束后，应加强消毒。

2、每日清洁、消毒地面及物品表面，保持清洁，保持环境清洁。 （二）患者管理

1、严格掌握上呼吸机适应症，尽量考虑使用无创呼吸机，需要插管时尽量选择经口腔插管，保持气管插管气囊压力在20cmH20以上。

2、对VAP高危患者使用0.2%氯已定口腔护理，6小时一次。 3、如无禁忌症，患者床头抬高30°左右，减少返流误吸。

4、鼻饲管理：校正鼻饲管，固定牢固，调整鼻饲量，鼻饲管插入要深，过幽门应用肠道喂养方法。

5、消化道有溃疡时，尽量不用抑制胃酸的药物，用胃粘膜保护剂。 6、积极控制低氧血症及休克，对肺栓塞患者尽快溶栓治疗。

7、医务人员在吸痰护理，气管切开，插管时，严格手消毒及无菌技术操作（方法要正确）

8、呼吸机管道及湿化罐一人一用一更换，交供应室处理，长期带机患者每周更换。湿化液使用无菌水，每天更换。保持积水杯较低位，及时倾倒冷凝水，防止流向患者气道。

9、合理使用抗生素，不局部使用抗生素。 10、每天评估，尽早拔管停用呼吸机。

11、定期对医务人员及护工进行有关预防措施培训。

十五、导管所致血行感染预防措施

（一）置管时

1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求，插管部位应铺大无菌单； 2、操作人员应戴帽子、口罩。

3、认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换； 4、皮肤消毒程序：（1）75%酒精自穿刺点环形消毒皮肤，消毒面积直径15-20cm。 （2）使用吉尔碘从穿刺中心点环形消毒2遍，中间间隔30-60秒。

5、插管过程中严格遵循无菌操作技术；使用的医疗器械以及各种敷料必须达到 灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一灭菌；

6、成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉；

7、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA或其 它耐药菌的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。 (二) 置管后

1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；但多汗、渗血明显患者宜 选无菌纱布。

2、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可至 7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。

3、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手 套代替洗手。

4、保持导管连接端头清洁，输液或注射药物时，严格消毒，输液完毕，消毒后 使用无菌瓶口贴保护接头，有血迹等污染应立即更换。

5、病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。

6、输液管更换不宜过频，但在输血及输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应 及时更换。

7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。 8、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。 9、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

十六、导尿管相关尿路感染预防措施

（一）插管前

1、严格掌握留置导尿管的适应症，应避免不必要的留置导尿。 2、仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。 3、根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管类型。 4、对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。

5、告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。 （二）插管中

1、医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。

2、严格遵循无菌操作规程，正确铺无菌洞及治疗巾，保证较大的无菌屏障，动作轻柔，避免损伤尿道粘膜。

3、充分消毒尿道口，防止污染，使用合适的含碘消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，单个棉球不能重复使用，程序如下：

（1）男性： 先擦净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。 （2）女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。

4、导尿管插入深度适宜，插入后向水囊注入10-15ml无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。

5、置管过程中，指导患者放松，配合，避免损伤及污染。 （三）插管后

1、妥善固定尿管，尿管固定在大腿内侧，从腿下方引出，保证集尿袋不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。

2、保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。 3、如要留取尿标本，用无菌技术使用无菌注射器在气囊尿管下端膨大处抽取尿液送检。

4、不应 使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗预防尿路感染。 5、疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。

6、保持尿道口清洁，每日尿道口护理2-3次，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。

7、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。 8、导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。

9、疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管，并留取尿标本送培养。

10、长期留置导尿管患者，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率可为导尿管2周1次，集尿袋2次/周。

11、需从集尿袋中放出尿液时，应先洗手或手消毒，盛放尿液容器应一用一消毒。 12、应每天评价留置导尿管的必要性，尽早排除导尿管。

十七、多重耐药菌感染预防与控制措施

（一）建立多重耐药菌感染（定植）病例监测及报告制度。

1、微生物实验室监测到多重耐药菌时，电话告知临床科室及医院感染管理科。 2、医院感染管理科对感染及定植患者建立目标监测登记，跟踪监测。

3、每季度通过简报向临床科室反馈多重耐药菌感染情况，公示前五位细菌耐药率，为临床提供合理用药参考。 （二）预防控制多重耐药菌传播

1、多重耐药菌感染患者一般情况下应住单人房间，或同类感染病人住同一房间。 2、设立隔离标识，通报全科人员，预防交叉传播。

3、重症医学科多重耐药菌感染或泛耐药菌感染患者应住隔离间，不能与气管插管、深静脉置管等有侵入性操作或免疫力低下患者安置在一房间，实施分组护理。

4、多重耐药菌感染患者需换药治疗时，应在病室内完成，防止对换药室环境造成污染。

5、加强对诊疗环境卫生管理，诊疗物品固定使用，每日使用500mg/L含氯消毒液擦拭物体表面及地面，有疑似暴发时，应增加消毒频次，对血液、体液污染之处立即消毒处置。患者出院或转出病房，应实施终末消毒。

6、患者产生的医疗垃圾使用双层医疗废物袋装放，利器放入专用利器盒内，按废物处理要求封闭，交垃圾站统一处理。各类标本应密闭运送。

7、隔离至患者标本连续2次送检培养耐药菌阴性或临床症状好转无标本可送，方可解除隔离。

8、如果采取控制措施后，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境彻底消毒和评估。

9、加强培训，通过考核，要求医务人员掌握多重耐药菌感染预防与控制措施。 （三）手卫生

1、在多重耐药菌感染患者床头应备速干手消毒液，医务人员接触患者前、后，应按“七步洗手法”卫生洗手。

2、如果诊疗、护理过程中手有明显污染时，应用流动水及皂液清洗双手，一般接触无明显污染时，使用速干手消毒液洗手。

3、临床科室住院患者，尽量减少陪护家属，指导家属正确进行卫生洗手。 （四）合理使用抗感染药物

1、感染科、药剂科通过前瞻性调查，了解临床用药情况，督导按《抗菌药物临床应用指导原则》合理预防用药管理。

2、对使用抗感染药物前标本送检率进行考核，督导实施靶向治疗。 3、建立用药预警管理，对耐药率较高抗感染药物应暂停使用。

十八、常用消毒剂管理制度

（一）基本要求

1、使用前应认真阅读产品包装上的“产品说明”、“使用范围”、“使用方法”和“注意事项”等并严格遵照执行。

2、消毒剂应放置于阴凉通风处

避光、防潮、密封保存。

3、按产品说明，根据有效成份含量按稀释定律配制所需浓度。

4、多数消毒剂配制后稳定性下降，应现用现配、使用前监测浓度。连续使用的消毒剂应每日监测浓度

或每次使用前监测浓度。

5、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒。 6、用于浸泡消毒时容器应加盖

并存放于通风良好的环境中。

7、消毒剂均有一定的腐蚀性，不宜长时间浸泡物品或残留在物体表面，作用时间达到后应取出或采取有效措施去除残留消毒剂。

8、消毒人员应做好个人防护，必要时戴口罩、橡胶手套、护目镜或面罩等。有强烈刺激性气味时，人员应尽可能离开消毒现场或加强环境通风。

（二）常用消毒剂 【含氯消毒剂】

1、属高效消毒剂，广谱、高效、低毒腐蚀性强，受有机物影响大，稳定性差。。

2、常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒等。 浸泡法

将待消毒的物品浸没于装有含氯消毒剂溶液的容器中,加盖。对细菌繁殖

体污染物品的消毒.用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡＞10min,对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～5000mg/L消毒液,浸泡＞30min。

擦拭法所用药物浓度和作用时间同浸泡法。 喷洒法对一般污染的物品表面喷洒作用10min～30min

用含有效氯400 mg/L～700 mg/L的消毒液均匀

用含有

对经血传播病原体、结核杆菌等污染表面的消毒

效氯2000mg/L的消毒液均匀喷洒开现场

3、使用注意事项 ①应置有盖容器中保存

作用＞60min。喷洒后有强烈的刺激性气味人员应离

并及时更换

应将表面粘附的

②勿用于手术器械的消毒灭菌

③浸泡消毒时物品勿带过多水分

④勿用于被血、脓、粪便等有机物污染表面的消毒。物品消毒前有机物清除

⑤ 勿用于手术缝合线的灭菌⑥ 用含氯消毒剂消毒纺织品时【乙醇】

1、属中效消毒剂

消毒后应立即用清水冲洗。

中效、速效、无毒、对皮肤粘膜有刺激性、对金属无腐蚀性

受有机物影响很大易挥发、不稳定等特点。适用于皮肤、物表及医疗器械的消毒。

2、常用消毒方法有浸泡法和擦拭法。 浸泡法：低效消毒用75％作用10min以上。

擦拭法：用浸有75％乙醇的棉球或其它替代物品擦拭被消毒部位，待干。 3、乙醇易燃，忌明火；必须使用医用乙醇，严禁使用工业乙醇消毒和作为原料配制。

4、使用注意事项

①应置有盖容器中保存并及时更换

应将表面的有机

②勿用于手术器械的消毒灭菌

③勿用于涂有醇溶性涂料表面的消毒④浸泡消毒时物品勿带过多水分

⑤勿用于被血、脓、粪便等有机物污染表面的消毒。物品消毒前物清除。 【碘伏】

1、属中效消毒剂大

中效、速效、低毒

对皮肤粘膜无刺激无黄染

受有机物影响

稳定性好。适用于皮肤、粘膜等的消毒。 2、常用消毒方法有擦拭、冲洗等方法。 擦拭法

用浸有0.25%-0.5%碘伏的棉球或用0.025%-0.1%的碘伏冲洗阴道

其它替代物品擦拭被消毒部位2-3遍待干。 冲洗法粘膜及创面作用3-5min。

3、碘伏对铜、铝、碳钢二价金属制品有腐蚀性。 4、使用注意事项 ①皮肤消毒后留有色素②碘伏稀释后稳定性差

可用水清洗。 宜现用现配。

③避光密闭保存

十九、患者转入转出制度

（一）CCU患者转入制度

1、心血管内科门诊患者，病情较危重时，直接收住CCU。

2、急诊就诊的心血管危重患者，与CCU值班医师联系，直接收住CCU。 3、心血管内科危重患者，包括急性心肌梗死、严重心律失常、主动脉夹层、急性心力衰竭、高血压危象、冠状动脉内支架植入术后等。

4、各科住院患者合并心力衰竭、心律失常、心肌梗死等心血管急症时，经CCU值班医师会诊后转入CCU。 （二）CCU患者转出制度

1、患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。 2、CCU患者应经CCU上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定

后方可转出。

3、患者转入CCU的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。 4、对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。

5、因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药依赖的患者，以及其它非医疗原因在CCU 住院的患者，也应转出CCU。

二十、护理质量安全管理组织及职责

（一）护理质量安全管理组织结构

护士长——质控组长

（二）护理质量安全管理小组成员

护士长：常吐艳

组长：郭囡，护师，负责危重护理、消毒隔离、急救物品、规章制度执行、台账等。 质控员：龚静，护师，负责基础护理、护理文件、各种登记等。 （三）护理质量安全管理小组职责

1、在护理部的领导下、护士长负责科室质量的稳定与持续改进。

2、每月对病区护理质量安全进行检查，严格掌握各项考核标准，准确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，及时组织召开护理质量安全分析会，对存在问题进行讨论分析，提出有针对性的改进措施，并落实。

3、对护理缺陷、差错事故等安全事件进行分析、讨论和鉴定。 4、负责制定病区内护理工作突发事件的应急预案。 （四）工作方法

1、建立以病区护士长、质控小组、互相督查的护理质量安全管理方法。

2、制订切实可行的护理质量检查标准，及时组织护士学习、掌握标准并加以落实。 3、制订每月质量检查重点，指导病区实行护理质量自查，解决在实施过程中遇到的困难。

4、建立护理不良事件上报机制，对各发生的不良事件进行汇总，并在护理质量安全总结会上讨论分析，寻找解决办法，以减少护理不良事件的发生。

5、组织召开护理质量安全分析会每月1次。

6、护理质量安全管理流程：

（1）护士长每月根据护理部制定的质控标准带领本病区护理质控小组进行质量安全自查。

（2）护士长根据病区上质控小组报的自查结果，对分管小组进行日常质量督查指导，分析原因，改进方法，提高质量。

（3）护士长每月不定期组织质量督查，并根据病区质控小组上报内容进行分析汇总，反馈，改进。

（4）护士长每天查看病区危重病人，了解护理措施落实情况，发现并解决疑难问题，必要时组织护理会诊。

（5）护士长、质控组长节日前进行质量综合检查并记录。 （五）护理质量安全控制目标 1、患者基础护理质量合格率

100%

95% 100% 100% 100% 100% 95%

100％

2、健康教育实施效果（知晓率） 3、体温单及医嘱单合格率 4、护理记录单合格率 5、急救物品完好率 6、基础护理操作合格率 7、专科护理操作合格率 8、医疗器械消毒灭菌合格率 9、患者满意度≥99％，无服务投诉

10、无护理事故发生，护理不良事件发生率≤15件/百床/年. 11. 无因护理不当发生的护理并发症（压疮、烫伤、灼伤、坠床）

第二部分 护理人员岗位职责

一、 护士长岗位职责 二、N4级护士岗位职责 三、N3级护士岗位职责 四、N2级护士岗位职责 五、N1级护士岗位职责 六、A班岗位职责 七、P班岗位职责 八、N班岗位职责 九、日勤班岗位职责

一、护士长岗位职责

1、在护理部主任、科护士长的领导下，负责病区的护理业务和行政管理工作。 2、负责护理工作计划（年计划、季计划、月计划）的制定，并组织实施、检查、落实，及时总结汇报。

3、负责病区护理质量控制工作，组织做好一级质控工作，每月对护理质量控制检查中发现的问题进行分析讨论，提出改进措施、并持续跟踪验证，实现护理质量持续改进。

4、负责病区护理安全管理，做好跌倒、坠床、烫伤、压疮、导管滑脱等风险评估、控制、跟踪验证等，减少不良事件的发生。

5、落实执行各项规章制度、护理技术操作规程。

6、落实临床教学培训、护理查房、护理会诊、病例讨论等工作。解决护理业务上的疑难问题，指导危重、疑难患者护理。

7、落实护士继续教育培训、护士分层培训。

8、深入病房，了解患者的需求，及时改进工作，提高患者满意度。 9、处理患者的投诉和纠纷，把问题解决在萌芽状态。 10、合理排班，做到弹性排班，保证护理工作的连续性。 11、做好护士的绩效考核，并与评先、评优挂钩。 12、做好护理用品、耗材、一次性物品的管理和成本控制。

二、 N4级护士岗位职责

1、承担特级、危重、一级护理患者的护理工作，制定护理计划。

2、按时进行护理评估，提出护理观察要点。巡视观察治疗护理效果，及时与医生沟通、反馈，保障护理安全。

3、与患者沟通，做好健康宣教、出院指导，能“以病人为中心”为患者提供优质护理服务。

4、指导下级护士完成复杂护理工作，保证护理质量。

5、协助护士长组织护理查房、会诊、病例讨论，解决疑难复杂护理问题。 6、协助护士长组织临床教学、培训、科研，提升专业水平和发展空间。 7、严格执行各项规章制度、操作规程、标准要求，保证护理质量。

8、胜任各班工作职责，按各班工作流程完成工作。

三、 N3级护士岗位职责

1、承担一级护理患者的护理工作，落实护理措施。

2、按时进行护理评估，提出护理观察要点。巡视观察治疗护理效果，及时与医生沟通、反馈，保障护理安全。

3、与患者沟通，做好健康宣教、出院指导，能“以病人为中心”为患者提供优质护理服务。

4、指导下级护士工作，保证护理质量。

5、参与护理查房、会诊、病例讨论，不断丰富临床经验，提高实践能力。 6、参与临床教学、培训、带教，全面提高个人素质。

7、严格执行各项规章制度、操作规程、标准要求，保证护理质量。 8、胜任各班工作职责，按各班工作流程完成工作。

四、 N2级护士岗位职责

1、承担二、三级护理患者的护理工作，落实护理措施。

2、按时进行护理评估，提出护理观察要点。巡视观察治疗护理效果，及时与医生沟通、反馈，保障护理安全。

3、与患者沟通，做好健康宣教、出院指导，能“以病人为中心”为患者提供优质护理服务。

4、参加各种学习、培训、护理查房，不断丰富临床经验，提高实践能力。 5、严格执行各项规章制度、操作规程、标准要求，保证护理质量。 6、胜任各班工作职责，按各班工作流程完成工作。

五、 N1级护士岗位职责

1、在上级护士指导下完成患者的基础护理工作。

2、在上级护士的指导下完成二、三级患者的一般专科护理，健康教育，落实护理措施。

2、在上级护士指导下从事一些辅助性工作，如患者的入院接待、入院介绍，护送患者外出检查，协助办理出院手续等。

3、按时巡视病房，观察了解患者病情变化，及时与上级护士、医生沟通。 4、严格执行各项规章制度、操作规程、标准要求，保证护理质量。 5、掌握各班工作职责、工作流程，能在上级护士指导下完成各班工作。

六、A班岗位职责

1、核对病区设备、物品、药品基数及使用情况，做好交接并记录。 2、与N班护士一起进行晨间护理，保证床单位清洁整齐，患者卧位舒适。 3、严格执行交制度，与N班护士进行床边详细交，交接患者的生命体征、全身皮肤、特殊用药、特殊检查等相关事项。

4、负责分管患者的各项治疗如：静脉输液、雾化吸入、振动排痰、心电图检查等。 5、负责分管患者的基础护理如：口腔护理、压疮预防及护理、尿道外口护理、指/趾甲护理等。

6、掌握分管患者七知道。

7、处理并正确执行分管患者的医嘱，完成本班内各种临时治疗、护理工作。 8、严密观察病情，实施床边监护，病人出现病情变化要立即通知医生并予以处理。 9、接待新入院病人，测量生命体征，通知值班医生，根据病情备齐所需物品如：心电监护仪、呼吸机、吸氧管道、床单位等，做好入院介绍、安全告知。

10、定时测量生命体征并记录，准确记录24小时出入水量。保持输液管道及各种引流管的通畅，观察尿液及各种引流液的量及颜色，定时协助患者翻身及扣背，促使病人有效的咳嗽，保持呼吸道通畅。

11、协助病人进餐及饮水，防止误吸的发生。

12、转出病人负责送至病区门口与病房护士详细交接病情，填写病人转交接登记本。 13、清洁病人所用的仪器及各导连线。 14、清洁治疗室、病室卫生。

15、填写各种登统计、书写护理交报告。与P班护士进行床头交。

七、 P班岗位职责

1、对病区设备、物品、药品基数及使用情况，做好交接并记录。

2、A班护士床头交接病情，交接患者的生命体征、全身皮肤、特殊用药、特殊检查等相关事项。

3、与日勤班护士查对医嘱并登记，布置次晨化验。

4、认真阅读护理记录单，掌握患者七知道，做到心中有数，好探视前准备工作。 5、迎接家属探视，重点告知病人病情，向家属进行疾病及安全知识的宣教，了解家属的需要，并给予满足。

6、协助病人进餐及饮水，防止误吸的发生。

7、定时测量生命体征并记录，准确记录24小时出入水量。保持输液管道及各种引流管的通畅，观察尿液及各种引流液的量及颜色，定时协助患者翻身及扣背，促使病人有效的咳嗽，保持呼吸道通畅。

8、做好晚间的各种治疗及基础护理。如：雾化吸入、振动排痰、低分子肝素钙皮下注射、协助患者洗脸、洗脚、排便等。

9、严密观察病情，实施床边监护，病人出现病情变化要立即通知医生并予以处理。 10、接待新入院病人，测量生命体征，通知值班医生，根据病情备齐所有物品如：心电监护仪、呼吸机、吸氧管道、床单位等。做好入院介绍、安全告知。

11、处理并执行本班医嘱。

12、负责消毒治疗室、病室，并保持整洁。

13、填写各种登统计、书写护理交报告。与N班护士进行床头交。

八、 N班岗位职责

1、核对病区设备、物品、药品基数及使用情况，做好交接并记录。

2、与P班护士床头交接病情，交接患者的生命体征、全身皮肤、特殊用药、特殊检查等相关事项。

3、认真阅读护理记录单，掌握患者七知道，做到心中有数。

4、定时测量生命体征并记录，准确记录24小时出入水量。保持输液管道及各种引流管的通畅，观察尿液及各种引流液的量及颜色，定时协助患者翻身及扣背，促使病人有效的咳嗽，、保持呼吸道通畅。

5、严密观察病情，实施床边监护，病人出现病情变化要立即通知医生并予以处理。 6、接待新入院病人，测量生命体征，通知值班医生，根据病情备齐所有物品如：心电监护仪、呼吸机、吸氧管道、床单位等。做好入院介绍、安全告知。

7、处理并执行本班医嘱。完成本班内的各种临时治疗和护理。 8、负责各种标本的采集。 9、协助患者洗脸、刷牙、梳头等。

10、协助患者进早餐及饮水，防止误吸的发生。 11、负责消毒治疗室、病室，并保持整洁。

12、开窗通风，进行晨间护理，保持床单位清洁整齐，患者卧位舒适。 13、填写各种登统计、书写护理交报告。与A班护士进行床头交。 14、参加晨会交。

九、日勤班岗位职责

1、与N班护士一起进行晨间护理，保证床单位清洁整齐，患者卧位舒适。 2、与A班一起进行床头交接病情，交接患者的生命体征、全身皮肤、特殊用药、特殊检查等相关事项。

3、与N班查对电脑收费，发放一日清单，做好解释，及时催缴住院押金。 4、协助A班处理并执行医嘱，输液配药、雾化吸入、振动排痰、心电图检查等。 5、协助A班护士进行患者的护理、抢救及配合。 6、处理医嘱并负责特殊药品的领取。

7、协助A班护士严密观察病情，实施床边监护，病人出现病情变化要立即通知医生并予以处理。保持输液管道及各种引流管的通畅，观察尿液及各种引流液的量及颜色，定时协助患者翻身及扣背，促使病人有效的咳嗽，保持呼吸道通畅。

8、协助A班护士接待新入院病人，测量生命体征，通知值班医生，根据病情备齐所有物品如：心电监护仪、呼吸机、吸氧管道、床单位等。做好入院介绍、安全告知。

9、掌握患者七知道，做到心中有数，好探视前准备工作。

10、迎接家属探视，重点告知病人病情，向家属进行疾病及安全知识的宣教，了解家属的需要，并给予满足。

第三部分 专科技术操作规范

一、呼吸机监测技术 二、气道管理技术 三、经鼻/口腔吸痰技术

四、经气管插管/气管切开吸痰技术 五、血流动力学检测技术 六、动脉血标本的采集技术 七、胸部物理治疗（CPT）技术 八、危重患者的营养支持技术 九、危重患者抢救配合技术 十、简易呼吸气囊使用技术

十一、（成人）单人徒手简易呼吸器心肺复苏术 十二、除颤仪操作技术 十三、心电监护操作技术 十四、电动吸引器吸痰技术 十五、心电图机操作技术

一、呼吸机监测技术

（一）工作目的

1、纠正急性呼吸性酸中毒2、纠正低氧血症3、降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。4、防止肺不张。5、为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障。6、稳定胸壁 （二）工作规范要点

1、评估和观察要点

①评估患者病情，体重、全身情况； ②检查呼吸机性能；

③观察上机患者有无气胸、腹胀等表现；

④机械通气适应症：（1）严重通气不良（2）严重换气障碍（3）神经肌肉麻痹（4）心脏手术后（5）颅内压增高（6）任何原因的呼吸停止或将要停止。

2、操作要点

①畅通呼吸道，清除分泌物。

②连接呼吸机装置；调节各参数。1）常见的机械通气的模式有：（1）间歇正压呼吸（2）辅助控制通气（3）同步间歇指令通气（4）压力支持通气（5）持续气道正压（6）双相气道正压通气。2）呼吸机参数的设置 ：（1）潮气量通常依据体重选择5-12ml/Kg（2）呼吸频率：成人通常设定为12-20次/分（3）流速调节：成人常用的流速设置在40-60L/min之间（4）吸呼比（I：E）设置：机械通气患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.5～2；性肺疾病患者，一般主张采用稍长的吸气时间、较大的I：E（通常为1：1.0～1：1.5），长吸气时间（>1.5s），通常需应用镇静剂或肌松剂。 阻塞性肺疾病患者，宜适当延长呼气时间，减小I：E，以利于充分呼气和排出二氧化碳，通常采用的I：E为1：2.0～1：3.0.但应注意患者的舒适度、监测PEEP及对心血管系统的影响（5）触发灵敏度调节：压力触发常为-0.5～-2.0cmH2O，流速触发常为1～5L/min（6）吸入氧浓度（FiO2）：机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标PaO2、PEEP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO2>90%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；若适当PEEP 可以使SaO2>90%，应保持最低的FiO2。（7）呼气末正压（PEEP）的设定：设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合、减轻肺水肿，但同时影响回心血量，及左室后负荷，克服PEEPI引起呼吸功的

增加。PEEP常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，PEEP的设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与FiO2与VT联合考虑，虽然PEEP设置的上限没有共识，但临床上通常将PEEP设定在5～20cmH2O。最初可将PEEP设定在3～5cmH2O，随后根据血气分析和血氧饱和度适当增加3～5cmH2O，直至能获得较满意的血氧饱和度。原则是达到最好的气体交换和最小的循环影响的最小PEEP.高水平的PEEP应注意监测血液动力学的变化。（8）报警界限的设置：每分通气量：报警的上、下界限一般应分别设置在病人预置每分通气量上、下20%-30%；气道压力：报警上限一般应设置在维持病人正常潮气量所需吸气峰压之上10-15cmH2O；吸入氧浓度：上、下报警界限应为预置吸氧浓度的上、下10%-20% （9）调节湿化器：加温湿化效果最好，出口处气体温度即湿化器温度，一般设置在30～35℃，湿度98～99%.湿化液只能用蒸馏水。高温报警设置不能高于37 ℃ ，低温报警设置不能低于30℃.（10）启动呼吸机，连接呼吸囊（人工肺），检查是否漏气，观察呼吸囊的胀缩情况，使呼吸机正常运转.（11）呼吸机工作正常，则与人体连接，严密监测，根据血气分析进一步调节。一般要求在上机半小时，行血气分析，根据其结果调整呼吸机参数，以后每2小时重复检查，防止并发通气过度或通气不足。一般患者在吸氧浓度0.4以下，而血氧分压在60mmHg时，允许24小时行一次血气分析。

③机械通气时，加强气道管理，保持呼吸道通畅。

3、指导要点

①保证患者呼吸机正常运行，及时处理异常呼吸机报警情况。 ②床旁备呼吸气囊，吸痰器等，性能良好。

③加强呼吸机管理，预防脱管，及时倾倒泠凝水，每天更换湿化液。 4、注意事项

①使用呼吸机时，观察胸部起伏，用听诊器听诊左右胸前部及两腋下区，以确认气管导管的正常位置及通畅性，防止单肺通气。

②患者床旁备简易呼吸机及吸痰装置，且性能良好。

③保持呼吸道通畅，及时有效地吸痰。吸痰前后应给予100%的氧气，每次吸痰前，先向气管内滴入5～10ml0.45%生理盐水，每次吸痰时间<15s，痰多且缺氧明显的患者，不易一次吸净，吸痰与给氧交替进行。

④注意观察湿化器的存水量，及时添加灭菌注射用水，避免干吹，及时倾倒集水怀里的冷凝水及管道里的积水。

⑤严防人工气道移位及意外拔管，经口腔气管插管时较难固定，极易移位及滑脱。特别是经人工气道吸痰时。因此，吸痰时，最好两人配合操作，躁动患者，遵医嘱使用镇静剂，必要时使用约束带。

⑥掌握各种报警的意义，保证病人的安全。（1）停电时，迅速至病人床旁脱机，使用简易呼吸机进行人工给氧，严密监控。（2）对无法查明的原因，立即用人工简易呼吸机或更换另一台呼吸机。

⑦注意观察病人自主呼吸与机械通气是否协调。

⑧搬动患者时应注意先脱机后搬动，防止管道扭曲或牵拉致气管插管脱出。 ⑨观察并发症，有异常时及时通知医师。机械通气常见并发症：（1）通气不足：管道漏气或阻塞均可造成潮气量下降，肺部顺应性下降的患者，如使用潮气量偏小，可造成通气不足；自主呼吸与呼吸机拮抗时，通气量也下降。（2）通气过度：潮气量过大、呼吸频率太快可造成通气过度，短期内排出大量二氧化碳，导致PaCO2骤降和呼吸性碱中毒。（3）低血压：机械通气时，因心输出量的下降可发生低血压。（4）肺部气压伤：机械通气时，如气道压力过高或潮气量过大，或患者肺部顺应性差、原患肺气肿、肺大疱等，易发生肺部气压伤。包括肺间质水肿、纵隔气肿、气胸等。为预防肺部气压伤，可采用较低的吸气峰压。（5）肺部感染：呼吸机的应用，原有的肺部感染可加重或肺部继发感染。这与气管插管或切开后，上呼吸道失去应用的防卫机制及与吸引导管、呼吸机和湿化器消毒不严有关。（6）胃肠道并发症：如气囊充气不足，吸入气体可从气囊旁经口鼻逸出，引起吞咽反射亢进，导致胃肠充气。（7）少尿 长期机械通气的患者，可影响肾功能，出现少尿与水、钠潴留。

⑩防止继发感染:（1）保持室内空气新鲜，定时通风，病房每日消毒一次。（2）连续使用大于24h时，要每日更换湿化器及湿化液，空气过滤网3天清洁一次，如连续使用大于一周时，应更换呼吸机管道。（3）吸痰时，严格无菌操作，以防止交叉感染。（4）加强皮肤、眼睛、会阴、口腔的护理。（5）呼吸机管道每周更换消毒一次。（6）严密观察病情，注意观察呼吸、心率、体温及尿量的变化。观察呼吸机参数的变化及患者对机械通气的反应，并做好记录。使用呼吸机后，患者表现安静，呼吸平稳，缺氧表现减轻或消失，昏迷意识清醒，证明通气适宜。反之，则有通气不足，管道漏气或痰堵，寻找原因及时处理。 （三）结果标准

1、通过使用呼吸机，患者呼吸改善，血氧饱和度正常。

2、护士操作规范。

人工呼吸机使用操作规程及评分标准

姓名： 时间： 考评人： 分数： 项目 考核标准 标准分 5 5 评分细则 一项不符合要求扣1分 少1样（包括物品摆放有序）扣0.5分 一项不符合要求扣1分 未做不得分 一项未做到扣2分 一项不符合要求扣3分 一项不符合要求扣1分 每项参数调节不准确扣3分 未观察扣3分 准备1、仪表端庄、衣帽整齐 流程标准2、用物备齐：人工呼吸机1台，气体系统：氧气，空10分 气设备，听诊器1个，蒸馏水，模拟肺1个。 连接呼吸机管道， 及调节呼吸机参数标准80分 举手示意，计时开始 1、洗手后打开无菌包，将管道各连接处连接好，按要求湿化瓶内放蒸馏水。 2、呼吸机使用前必须以模拟肺预先测试调节，以确保呼吸机运转良好。 3、呼吸机接上电源及气体（氧气，空气）系统 4、打开呼吸机开关，空压机开关，面板开关，打开湿化瓶的开关 5、进行使用前呼吸机自检。 6、按医嘱调节呼吸机（1）选择呼吸机模式（2）调节潮气量和流量调钮（3）调节呼吸速率和比例（4）调整灵敏度（5）选择氧气浓度（6）调节压力支持与PEEP值（7）调节潮气量与每分钟通气量的报警界限（8）观察呼吸机是否正常工作，摸肺的起伏 7、将呼吸机与病人连接，要观察病人是否适应机械通气，呼吸参数是否合适，对有自主呼吸的病人要检查呼吸机是否与病人同步 终末1、待病人呼吸平稳后，整理用物，注意时病人舒适 质量标准 2、洗手、记录 10分 3、举手示意，操作完毕 背诵注意事项 10 10 5 5 10 30 10 10 未整理扣1.5分 未记录扣2分 未掌握扣3分

二、气道管理技术

一、目的

气道护理的目的是维持气道的通畅，保证肺通气和换气过程的顺利进行，改善缺氧状况，预防并发症的发生。 二、规范要点 【吸氧】

（一）评估和观察要点

1、评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度。 2、评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。 3、动态评估氧疗效果。 （二）操作要点

1、严格掌握吸氧指征，选择适合的吸氧方式。 2、正确安装氧气装置，管道或面罩连接紧密。 3、根据病情调节合适的氧流量。

4、用氧的过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。 （三）指导要点

1、向患者解释用氧目的，以取得合作。

2、告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全。 3、根据用氧方式，指导有效呼吸。 （四）注意事项

1、保持呼吸道通畅，注意气道湿化。

2、保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲。 3、面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况。

4、吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表。

5、注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震。 6、新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。 【有效排痰】

（一）评估和观察要点

1、评估患者的病情、意识、咳痰能力、影响咳痰的因素、合作能力。 2、观察痰液的颜色、性质、量、气味，与体位卧位的关系。 3、评估肺部呼吸音情况。

（二）操作要点 1、有效咳嗽

（1）协助患者取正确体位，上身微向前倾。

（2）缓慢深呼吸数次后，深吸气至膈肌完全下降，屏气数秒、然后进行2～3声短促有力的咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，循环做2～3次，休息或正常呼吸几分钟后可再重新开始。

2、叩击或振颤法。

（1）在餐前30min或餐后2h进行。 （2）根据患者病变部位采取相应体位。

（3）避开乳房、心脏和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。

（4）叩击法：叩击时五指并拢成空杯状，利用腕力从肺底由下向上、由外向内， 快速有节奏地叩击胸背部。

（5）振颤法：双手交叉重叠，按在胸壁部，配合患者呼气时自下而上振颤、振动加压。

（6）振动排痰仪：根据患者病情、年龄选择适当的振动的频率和时间，振动时由慢到快，由下向上、由外向内。

3、体位引流

（1）餐前1～2h或餐后2h进行。

（2）根据患者病灶部位和患者的耐受程度选择合适的体位。

（3）引流顺序：先上叶，后下叶；若有二个以上炎性部位，应引流痰液较多的部位。

（4）引流过程中密切观察病情变化，出现心律失常、血压异常等并发症时，立即停止引流，及时处理。

（5）辅以有效咳嗽或胸部叩击或振颤，及时有效清除痰液。 （三）指导要点

1、告知患者操作的目的、方法及注意事项。 2、告知患者操作过程中配合的方法。 (四) 注意事项

1、注意保护胸、腹部伤口，合并气胸、肋骨骨折时禁做叩击。

2、根据患者体型、营养状况、耐受能力，合理选择叩击方式、时间和频率。

3、操作过程中密切观察患者意识及生命体征变化。 【气管插管】

（一）评估和观察要点

1、评估患者的病情、意识、有无活动义齿、呼吸道通畅程度及既往病史。 2、评估负压吸引装置是否处于备用状态，备齐插管用物及急救药物等。 3、观察生命体征、血氧饱和度、双侧呼吸音及胸廓运动情况。 4、评估口鼻腔状况，选择合适型号的导管。 （二）操作要点

1、取下活动义齿，观察牙齿是否松动并做妥善固定，清除口、鼻腔分泌物，经鼻插管还需检查鼻腔有无堵塞、感染、出血，鼻中隔是否偏曲。

2、检查气管导管气囊是否漏气，润滑导管前半部。 3、将患者置于正确体位，充分开放气道。 4、插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气。

5、放入牙垫或通气道，固定导管，听诊呼吸音，检查气道是否通畅，清理气道，连接呼吸机或简易呼吸气囊。

6、观察导管外露长度，做标记，并记录。 7、摆好患者体位，必要时约束患者双手。

8、做胸部X线检查，确定插管位置，观察有无口腔、牙齿损伤。 （三）指导要点

告知患者或家属气管插管的目的、过程和潜在并发症，取得其合作。 （四）注意事项

1、选择合适型号的气管导管，管芯内端短于导管口1～1.5cm。 2、选择合适的喉镜叶片，确保喉镜光源明亮。 3、避免反复插管。

4、严密观察患者生命体征及血氧饱和度、两侧胸廓起伏等变化。 附：气管插管的流程：

1、准备用物：喉镜、牙垫、气管导管、管芯、胶布、吸引器、吸痰管、注射器、手动呼吸器、听诊器、监护仪、抢救药

2、向家属及患者解释，患者平卧位，头后仰。清除口、鼻、咽分泌物及异物，有义齿者取下义齿。

3、检查套囊，把管芯插入导管内，尖端距导管末端约1cm，导管前半部末端用润滑膏润滑。

4、使用手动复苏器和面罩进行充分给氧，提高患者氧合。

5、进行插管，成功后拔出管芯，用牙垫塞于上下牙齿之间，退出喉镜。 6、套囊充气，通过观察双侧呼吸动度、听双肺呼吸音、耳朵感觉气流或监测等检查导管是否在气管内。确定、标记气管导管插入深度并固定。

7、根据患者情况进行气管导管内吸痰、给氧、手动呼吸器辅助呼吸或进行机械通气支持。

三、 经鼻/口腔吸痰技术

(一) 工作目标

充分吸出痰液，保持患者呼吸道通畅，确保患者安全。 (二) 工作规范要点

1、遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原则。 2、告知患者，做好准备，如有义齿应取出。

3、评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、氧疗情况、SpO2、咳嗽能力、痰液的颜色、量和粘稠度、按需吸痰。

4、选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管。吸痰管应一用一换。 5、吸痰前后给予高流量氧气吸入2分钟。 6、调节合适的吸痰压力。

7、插入吸痰管时不要带负压。吸痰时应旋转上提，自深部向上吸净痰液，避免反复上提。每次吸痰时间小于15秒。

8、吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和SpO2，当出现心率下降或SpO2低于90%时，立即停止吸痰，待心率和SpO2恢复后再吸，判断吸痰效果。

9、吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。 (三) 结果标准

1、清醒的患者能够知晓护士告知的事项，并配合操作。 2、护士操作过程规范、安全、有效。

经口/鼻吸痰技术操作规程及评分标准

姓名： 时间： 考评人： 分数： 项目 考核标准 1、衣帽整齐、规范洗手、戴口罩； 2、用物：①电动吸引器或中心负压吸引装置一套；②100～250ml瓶子1个（内盛消毒液消毒吸引器上玻璃接管），治疗准备 盘、无菌换药碗1个（盛无菌生理盐水）、弯盘、消毒纱布、质量 无菌血管钳或镊子（或一次性无菌手套）、一次性吸痰管；③15分 必要时备压舌板、开口器、舌钳、电插板等；④快速手消毒液⑤治疗车； 3、用物清洁适用，摆放有序，便于操作； 标准分 3 评分细则 少一项扣1分 少一项扣1分 10 2 不符合要求不得分 一项未做扣2分 未检查扣5分 1、将用物推至患者床旁，核对床号、姓名，了解患者意识状6 态、生命体征、吸氧流量或用氧浓度，向清醒患者说明目的， 做好解释工作，取得患者配合，协助患者取舒适卧位； 2、接通电源，打开开关，检查吸引器的性能是否良好及连接是否正确，调节负压，（一般压力成人40.0～53.3kpa[300～400mmHg]，儿童﹤40.0kpa[300 mmHg]）；用生理盐水试吸，检查导管是否通畅； 3、检查患者口、鼻腔（有活动义齿者取下）；使患者头部转向一侧，面向操作者，昏迷患者用压舌板或开口器帮助张口； 4、根据患者痰液的粘稠度选择并检查吸痰管的灭菌有效期后，撕开外包装，一手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，开口端与吸痰器负压管连接； 5、用戴手套的手（或用无菌血管钳）持吸痰管前端，另一手操作 折叠导管末端，用生理盐水试吸通畅后，轻轻插入口咽部，流程 然后放松导管折叠端将口腔咽部的分泌物吸尽； 质量 6、更换吸痰管，将吸痰管插至气管深部轻轻左右旋转，向上70分 提拉，边吸边退，吸尽气管内分泌物； 7、吸痰管退出后，抽吸生理盐水冲洗干净，防止分泌物堵塞吸痰管； 8、观察气道是否通畅，患者的反应（面色、呼吸、心率、血压）、吸出痰液的性状、量、颜色等； 9、痰液粘稠，可配合叩击、雾化吸入，提高吸痰效率； 10、吸痰完毕，关吸引器的开关，分离吸痰管将玻璃接管置于床旁盛有消毒液的瓶内； 11、用纱布擦净面部，连同手套、吸痰管置于备好的医用垃圾袋内无害化处理，整理用物； 4 4 未做到不得分 一项未做扣2分 方法不正确扣5分 方法不正确扣5分 未做到不得分 未做到不得分 未做到不得分 未做到不得分 8 10 10 6 5 4 4 4 未做到不得分

12、整理床单位，患者取舒适卧位，向患者或家属交待注意事项规范洗手，记录； 指导1、如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽 患者 10分 2、告知患者适当饮水，以利于痰液排出 提问 目的及注意事项 5分 5 5 5 5 一项未做扣3分 未做到不得分 未做到不得分 未做到不得分 【目的】 清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 【注意事项】

1、按照无菌操作原则插管动作轻柔，敏捷。

2、吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15s，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3~5min，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用1次。

3、如患者痰绸，可以配合翻身叩背、雾化吸入；患者发生缺氧的症状如发绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。

四、经气管插管/气管切开吸痰技术

(一) 工作目标

充分吸出痰液，保持患者呼吸道通畅，确保患者安全。 (二) 工作规范要点

1、遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原则。 2、告知患者，做好准备。

3、评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、呼吸机的参数、SpO2、气道压力、痰液的颜色、量和粘稠度，按需吸痰。

4、选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管。吸痰管应一用一换。

5、吸痰前后给予100%的氧气吸入2分钟，如呼吸道被痰液堵塞、窒息，应立即吸痰。

6、调节合适的吸痰压力。

7、吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和SpO2，当出现心率下降或SpO2低于90%时，立即停止吸痰，待心率和SpO2恢复后再吸。判断吸痰效果。

8、插入吸痰管时不要带负压。吸痰时应旋转上提，自深部向上吸净痰液，避免反

复上提。每次吸痰时间小于15秒。

9、吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。 (三) 结果标准

1、清醒的患者能够知晓护士告知的事项，并配合操作。 2、护士操作过程规范、安全、有效。

使用呼吸机气管插管/气管切开患者吸痰技术

操作规程及评分标准

姓名： 时间： 考评人： 分数： 项目 考核标准 1、衣帽整齐、规范洗手、戴口罩； 物品 准备 质量 15分 2、用物：负压吸引器或中心负压吸引装置，清洁治疗盘、一次性吸痰管、无菌手套，治疗巾、无菌纱布、生理盐水、无菌容器，盛放消毒液瓶、手消毒液，按医嘱备稀释痰液的药物，必要时配电盘； 3、用物摆放合理，符合无菌原则； 1、将用物推至患者床旁，核对床号、姓名、评估患者的病情及意识状态，对清醒患者说明目的、方法，取得患者配合； 2、将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者吸入2分钟，以防吸痰造成低氧血症； 3、接吸引器电源或中心负压吸引装置，检查吸引器性能是否良好，连接是否正确，调节压力（成人150～200mmHg）； 4、洗手或手消毒； 5、将无菌生理盐水倒入无菌容器内，撕开吸痰管外包装的前端，操作 一手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，开口端与负压流程 管连接； 质量 6、打开吸引器开关，用生理盐水试吸检查导管是否通畅； 70分 7、用未戴手套的手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放于无菌纱布上； 8、一手折叠吸痰管末端，用戴无菌手套的手持吸痰管前段轻轻地插入内套管吸痰，放开折叠部分从深部轻轻左右旋转、向上提拉，边吸边退，吸净痰液。切勿上下提插或固定在一点不动，每次吸引时间不超过15秒； 9、每次导管退出后应用生理盐水冲洗，如需再吸痰应重新更换吸痰管； 10、每次吸痰后，将吸痰管及手套放入医用垃圾袋内，连接吸引器玻璃接管插入盛有消毒液的玻璃瓶内； 标准分 5 5 评分细则 少一项扣1分 少一项扣1分 5 5 5 8 不符合要求扣2分 未查对扣2分 少一项扣0.5分 未做不得分 少一项扣1分 压力调错扣5分 未做不得分 一项不符合要求扣1分 未做不得分 一项不符合要求扣2分 一项不符合要求扣2分 一项不符合要求扣2分 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣2分 2 5 3 5 10 5 5

11、吸痰毕关上吸痰器开关，立即接呼吸机通气，给予患者浓度为100%的氧气吸入2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后，再将氧浓度调至原来水平； 12、擦净气管套管周围痰液，用无菌生理盐水浸湿的单层无菌纱布盖在气管套管口上，并注意及时更换，保持湿润； 13、吸痰过程中应观察痰液的颜色、性质和量，血氧饱和度、生命体征以及呼吸机各参数设定值的变化状况； 14、整理床单位，协助患者取舒适卧位； 15、整理用物，规范洗手，记录。 1、无菌观念强，无污染，符合无菌操作原则； 2、态度严谨，动作敏捷，操作熟练，符合操作程序，每次吸引时间不超过15秒； 全程 质量 3、操作中能做到关心患者，以病人为中心，确保安全； 10分 4、插管时不可给予负压，以免损伤患者气道； 5、无菌容器应分别注明气管插管、口腔、鼻腔之用，不得混用； 提问 目的及注意事项 5分 5 一项不符合要求扣2分 4 4 2 2 2 2 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣2分 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 污染一次扣2分 不熟练扣2分 不符合要求扣2分 做不到不得分 做不到不得分 一项不符合要求扣2分 做不到不得分 2 2 2 5 【目的】

保持患者呼吸道分泌物，保持有效的通气。 【注意事项】

1、操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15s，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。

2、注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。 3、吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。

4、注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。 5、冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。

6、吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。

五、血流动力学监测技术

(一) 工作目标

血压（BP）监测分为有创与无创血压监测，无创血压监测常用袖带血压计，有创血压监测长采用动脉穿刺插管技术，由于动脉内血压更准确，而且可以持续监测并获得压力波形，所以对危重患者的抢救和治疗更有意义。

收缩压：正常值90~139mmHg 舒张压：正常值60~mmHg

脉压差：正常值30~40mmHg（由每搏量和血容量决定） (二) 工作规范要点 【有创血压监测】 （一）评估和观察要点

1、评估患者病情、体位、自理能力及合作程度。 2、评估动脉搏动情况及侧枝循环情况。 （二）操作要点

1、患者取舒适卧位，备齐用物，将配好的肝素盐水置于加压袋中，连接一次性压力套装，加压袋充气加压至300 mmHg，排气备用。

2、动脉置管成功后妥善固定，肝素盐水冲洗管路，调整监护仪至动脉血压监测。 3、患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间（右心房同一水平）平齐的位置，调整测压零点后开始持续监测。

4、动态观察患者血压、压力波形并准确记录。 （三）指导要点

1、告知患者监测有创动脉血压的目的及注意事项，取得患者的配合。 2、指导患者保护动脉穿刺部位，防止导管移动或脱出。 （四）注意事项

1、患者体位改变时，应重新调试零点，传感器的高度应平左心室水平。 2、避免测压管路导管受压或扭曲，保持管路连接紧密、通畅。

3、经测压管抽取动脉血后，应立即用肝素盐水进行快速冲洗，保持加压袋压力在300mmHg。

4、常规每班调定零点，对监测数据、波形有异议时随时调零。

5、在调整测压零点、取血等操作过程中严防气体进入动脉。 6、观察并记录动脉置管远端肢体血运及皮温情况。 7、监护仪波形显示异常时，及时查找原因并处理。 【中心静脉压监测】 （一）评估和观察要点

1、评估患者的病情，合作程度，体位及凝血状况。

2、评估患者中心静脉是否通畅、置管深度、穿刺部位的皮肤情况。 （二）操作要点

1、备齐用物，配置肝素盐水，加压袋充气加压至300 mmHg左右，注意排尽管道内气体。

2、操作前先连接测压系统，用压力导线连接压力套装与监护仪，设定CVP监测的数据与波形的参数。

3、连接压力套装与中心静脉导管，与置入最远端的一腔(标有“distal”的一腔)相连接。

4、患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间（右心房水平），校正零点，测压，记录。 （三）指导要点

告知患者监测中心静脉压目的、方法和注意事项，取得患者配合。 （四）注意事项

1、避免打折扭曲，保持测压管道的通畅。

2、每天检查穿刺部位皮肤有无红肿、脓性分泌物，定期更换敷料、管路、压力套装和冲洗液。

3、选择标准的测压零点，传感器置于腋中线第四肋间与右心房同一水平，每次测压前均应校正压力传感器零点。

4、中心静脉测压通路应避免输注血管活性药物，以防引起血压波动。 5、注意影响中心静脉压数值的因素，如患者的体位、机械通气、腹内压等。 6、观察有无心律失常、出血和血肿、气胸、血管损伤等并发症的发生，股静脉插管时，注意观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现。

中心静脉压监测流程

1、操作者准备：着装规范、洗手、戴口罩

2、评估：病人病情、中心静脉导管情况、合作性、解释 准 备 3、核对医嘱

4、用物准备：有创监测模块及连接导线、一次性换能器、输液

加压袋、无菌手套、生理盐水500ml、输液架、橡皮筋、吉尔碘、

排气 棉签

排除生理盐水500ml袋内气体，接一次性换能器，管道排气

1、将生理盐水500ml放在输液架加压袋内包好，挂在输液架上 连 接 2、换能器一端连接静脉导管远端腔，另一端连接监护仪导线并固定换能器 加 压 输液加压袋打气加压，压力200-300mmhg 监护仪设置 当屏幕出现PA、则点击PA，再点击屏幕下方菜单select键，选择CVP即可

1、病人处于适当体位

2、换能器零点与心脏处于同一水平线；关闭换能器三通接头病人端、调零点 接通大气端 3、点击屏幕上的CVP键，屏幕右下方出现zero，点击zero待屏幕

显示0为止，关闭换能器三通大气端、接通病人端，持续监测CVP

1、整理床单位

整 2 理 、协助患者采取舒适体位

3、洗手 4、记录

六、动脉血标本的采集技术

(一) 工作目的

1、采血做化验检查，协助诊断。 (二) 工作规范要点

1、评估和观察要点；

①评估患者局部皮肤、体重、肥胖程度、血管情况等。 ②评估采血的目的。 2、操作要点

①洗手，做好局部皮肤清洁，核对患者。

②再次核对（患者、检验单）。洗手，使患者仰卧，暴露采血部位：桡动脉、足背动脉、或将其大腿外展与躯体成45°角，垫高穿刺处，使腹股沟展平，小腿弯曲90°角成蛙状，充分暴露局部。

③按常规消毒皮肤及操作者左手示指（或戴手套），用左手示指在腹股沟韧带中下1/3处摸到股动脉搏动最明显处并固定好，右手持注射器沿股动脉搏动最明显处垂直刺入（根据患儿胖瘦决定刺入深度）后，见抽出鲜红色血，固定针头，抽血液至需要量。

④抽血完毕，迅速拔出针头，协助者用消毒干棉签按压针眼处5-10分钟后，贴胶布固定棉签。

3、指导要点

①采血过程中，注意患者保暖。

②如抽到暗红色血液，即提示穿入静脉，应立即拔出针头，紧压穿刺处5—10分钟，直至不出血为止。再重新穿刺抽血。

③如抽到淡黄色液体，即提示穿入膀胱，应立即拔出针头，紧压穿刺处5—10分钟，直至不出淡黄色尿液为止。再重新穿刺抽血。

4、注意事项

①严格无菌技术操作，充分暴露穿刺部位。若穿刺失败，不宜反复多次穿刺，以免形成血肿。

②穿刺时，如抽出的血液为暗红色，则提示穿入股静脉，应立即拔出针头，用消毒棉签紧压穿刺处数分钟，直至无出血为止。如抽到淡黄色液体，即提示穿入膀胱，应立即拔出针头，紧压穿刺处5—10分钟，直至不出淡黄色尿液为止。穿刺后洁儿碘消毒针眼，并用无菌棉签覆盖。

③穿刺后检查局部有无活动性出血，无出血方可离开。 (三) 结果标准

1、护士操作规范。患者针眼处无出血，无并发症发生。 2、血标本无凝血、溶血现象。

动脉血标本的采集技术操作规程及评分标准

姓名： 时间： 考评人： 分数： 项目 考核标准 标准分 5 5 5 评分细则 一项不符合要求扣1分 每少一样（包括物品摆放有序）0.5分 一项不符合要求扣1分 1、护士准备：衣帽整齐、洗手、戴口罩，必要时戴准备 手套 流程 2、用物备齐：血气针或0.5%肝素（125U）、5ml注标准 射器、橡胶塞各1个、2%碘伏、75%乙醇、无菌棉10分 签、止血带、弯盘、化验单 1、评估患者：询问、了解患者身体状况，了解患者吸氧状况或者呼吸机参数的设置。评估患者穿刺部位皮肤及动脉搏动情况 2、向患者解释动脉采血的目的及穿刺方法，取得患者配合 3、携用物至患者床旁，查对床号、姓名等 4、协助患者取舒适体位，暴露穿刺部位 5、先抽取少量的肝素湿润注射器后排尽（或者使用专用血气针） 6、选取穿刺动脉，常用穿刺部位为桡动脉、动脉、股动脉、足背动脉等 操作 流程 标准 85分 7、消毒穿刺部位，操作者左手戴无菌手套或常规消毒左手的示指、中指、用消毒手指触摸动脉搏动处，确定动脉及走向后，以两手指固定动脉，右手持注射器在两指间垂直或与动脉成40℃~45℃角迅速进针，动脉血自动顶入血气针内，一般需要1ml左右 8、拔针后立即将针尖斜面次入橡皮塞或专用凝胶针帽隔绝空气 9、将血气针轻轻转动，使血液与肝素充分混匀，立即送检 10、垂直按压穿刺部位5~10min 11、分类整理用物和环境，安排患者于舒适体位。作好记录 12、指导患者抽取血气时尽量放松，平静呼吸，避免影响血气分析结果 13、告知患者正确按压穿刺点，并保持穿刺点清洁、干燥 终末 质量 评估 5分 1、操作熟练，沉着冷静，手法正确 2、关心、体贴患者 2 3 5 5 10 20 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣2分 一项不符合要求扣2分 一项不符合要求扣3分 一项不符合要求扣1分 10 10 5 5 5 一项不符合要求扣3分 一项不符合要求扣2分 一项不符合要求扣5分 一项不符合要求扣5分 一项不符合要求扣2分 3 2 一项不符合要求扣1分 未做扣2分

【目的】

采集动脉血，进行血气分析，判断患者氧合情况，为治疗提供依据。 【注意事项】

1、消毒面积应较静脉穿刺大，严格执行无菌操作技术，预防感染。 2、患者穿刺部位应当压迫止血至不出血为止。

3、若患者饮热水、洗澡、运动，需休息30分钟后再取血，避免影响检查结果。 4、做血气分析时注射器内勿有空气。 5、标本应当立即送检，以免影响结果。 6、有出血倾向的患者慎用。

七、胸部物理治疗（CPT）技术

(一) 工作目标：

用物理的技术清除呼吸道分泌物的一种治疗方法。包括体位引流、拍背、震颤、咳嗽、吸引、呼吸练习。通过胸部物理治疗以达到目的：

1、清除气道分泌物：降低大气道阻力，有利于肺的扩张，降低小气道阻力，增加肺的顺应性，减少局部损伤和细菌的侵袭力。

2、促进肺的再扩张：增加局部灌注。

3、从而有效的吸入氧气，呼出二氧化碳，改善通气，使肺组织健康无阻塞，使呼吸肌肉强壮，改善肺部状况。 (二) 工作规范要点

1、适应症：

（1）无力咳嗽或因咳嗽而体力衰竭的患者，出现有过多或不正常分泌物滞留； （2）分泌物阻塞引起的肺不张； （3）气管插管；

（4）慢性阻塞性肺部疾病； （5）呼吸或全身神经肌肉营养不良； 2、禁忌症： （1）肋骨损伤；

（2）严重的支气管痉挛或哮喘发作；

（3）肺脓疡或气胸无胸腔引流； （4）高颅内压；

（5）不稳定的血液动力情况； （6）肺出血或凝血病；

（7）异物吸入或特别的呼吸困难； 3、评估和观察要点

（1）体征、症状、用药史、治疗史、病情的发展； （2）X线片、CT、MRI；

（3）目前主要的问题和疾病有价值的信息；

（4）一般观察：生命体征，临床表现，神志，面色，畸形，伤口位置瘢痕，水肿情况，异常姿势。患者的配合情况，静脉及动脉导管、引流管，各类仪器设备使用情况，如监护仪、呼吸机、氧气面罩等；

（5）特殊观察：鼻翼扇动，点头样呼吸，发绀。呼吸运动可进行胸部、腹部的观察，了解呼吸是否规律，有无异常呼吸，及呼吸凹陷如锁骨上窝、肩骨上窝、肋间隙。

（6）两侧胸廓扩张是否对称； （7）胸部、腹部运动情况； （8）同时感受是否有分泌物积聚；

（9）呼吸音是否对称，有无缺乏减弱，有无呼气延长，有无罗音、喘鸣音等。听诊顺序应从肺尖开始，自上而下，由前面到侧面，最后背面。同时两侧对称部位要进行比较。区别正常呼吸音和异常呼吸音，充分了解肺部体征以确定胸部物理治疗范围；

（10）分泌物：性质、数量、颜色、黏度、气味； （11）咳嗽：患者的咳嗽能力及是否能进行有效的咳嗽。 4、CPT技术操作要点 【体位引流】

①根据患者肺部病变部位及患者的需要，协助患者采取合适的体位，以利于分泌物引流，肺通气和灌注，促进气管支气管内的分泌物清除。

②重症患者的体位安置及为重要，头低位易引起呼吸困难，需谨慎，严密观察。 ③高颅内压，反流，膈神经麻痹，新生儿腹部膨胀时，应避免头低位。 ④腹部手术、神经外科、心脏外科手术的患者也不适合头低位。 【拍背】

①原理：利用手腕的力量，将手掌弯起通过拍的动作会使不同大小振幅及频率的 波穿过胸部，减少分泌物附着于气道壁，物理性的将黏液移除，并且增加气道传送的速度。

②方法：拍背可在整个呼吸周期进行。手成空掌，有节律的拍击所需引流部位的胸壁，拍打的动作是从胸部到需放松肩膀和手部。婴儿可使用婴儿面罩进行拍背，也可用三个手指形成杯状-中间手指抬起叠于第一第三手指上，或以大鱼际肌和小鱼际肌配合进行拍背。儿童和成约60次/分，婴儿大约40次/分，对重症婴儿和易引起支气管痉挛患者频率应慢。

③注意事项：第一，拍背时应薄衣服盖住，防止皮肤损伤，厚的质料如毛毯、毛巾、毛衣会吸收而非传导震动。应避免疼痛和不适，也不应在接近伤口或胸腔引流管处拍背。应在餐后1小时后进行，婴儿在喂奶后1-2小时进行。第二，当患者出现皮肤情况不佳，疑血病，骨质疏松，佝偻病，心律不齐，呼吸暂停，心动过缓，治疗中烦躁，皮下气肿，颅内压增高，脑室出血，肺水肿，严重的心功能不全等情况时，胸部物理治疗不适合进行。第三，婴儿胸部拍背的禁忌症：当婴儿处于低氧水平，肋骨骨折，咯血，肺栓塞等情况时不能施行胸部理疗。

【震颤】

①震颤是将一种细微抖动的压力间歇性的施于胸部，产生波能。震颤力量的大小根据患者的年龄和病情。

②拍背和震颤应联合使用。

③机械震动排痰机：代替人工手法体位引流的新产品，其治疗头可以对人体产生特定方向周期变化的综合治疗力，又垂直力及水平力合成。其中一种为垂直于体表的的治疗力，它对人体产生的扣击、震颤作用可使呼吸道黏膜表面年夜和代谢物松弛和液化，使其变小变松。另一种为平行于体表的水平治疗力，它对人体产生的定向挤推、震颤作用可使支气管中已被液化的黏液按定向挤推方向逐步推出体外，即从细支气管—支气管—气管。

【咳嗽】

①原理：深吸气，声门关闭，胸腹腔内压力增加，声门打开，腹肌收缩，快速排出空气，形成了咳嗽。

②刺激咳嗽的方法：大量吸气，快速用力呼气，同时教患者咳咳咳。必要时刺激口咽部，产生咳嗽。

7、CPT的有效评价

（1）吸痰量是否增加，听诊胸部痰音是否减弱或消失； （2）患者的症状改善，氧饱和度、动脉血氧分压增加；

（3）缓解肺扩张不全，减少呼吸做功及呼吸困难，增加呼气流速； （4）有关内容及时记录； 8、CPT的健康教育

（1）应向患者解释目的，取得其合作，解释触诊程序，根据患者情况向陪伴的家属给予必要的示范和指导，鼓励患者练习，内容包括翻身、拍背、呼吸练习及卧位。 （2）有效的胸部物理治疗可以降低重症患者的肺部并发症，对心胸外科手术患者可以有效降低肺不张的发生；对呼吸机依赖的患者可以有效降低肺部分泌物或痰液的积聚，减少合并症的发生。

拍背咳痰操作规程及评分标准

姓名： 时间： 考评人： 分数： 项目 考核标准 标准分 5 5 10 10 5 30 评分细则 一项不符合要求扣1分 不符合要求扣0.5分 一项不符合要求1分 未做不得分 一项未做到扣2分 一项不符合要求扣3分 准备 1、仪表端庄、衣帽整齐、洗手、戴口罩 流程 10分 2、评估患者的病史、病情、手术特征、伤口的位置. 操作流程标准80分 举手示意，计时开始 1、核对患者，评估患者的病情，向清醒患者解释目的、方法、操作的注意事项、取得患者的合作 2、体位：根据患者的病情取坐位姿势或侧卧位。 3、时间：进食前三十分钟或进食后2小时,饮水后30分钟.每次胸部叩击时间15--20分钟。 4、手势：用右手(依病人体位而定,站在右侧用左手,反之用右手).拇指紧贴食指的第一个指关节,四指并拢似手中握有鸡蛋样.叩击时听到空空的扣击声。 5、方向：在吸气和呼气时以手腕力量从背部下部向上部叩击,从外部向内部叩击。 6、力度：力度适中,以不引起病人疼痛为宜. 7、治疗顺序：雾化吸入--叩背--咳痰--进食。 8、机械通气病人：向气道内缓慢滴注5-10毫升生理盐5 5 5 5 一项不符合要求扣1分 不符合要求扣3分 一项不符3分扣合要求 一项不符合要求扣2分

水,而后翻身成侧卧位时针对一侧肺野进行叩击。 9、整理床单位、协助患者取舒适卧位、记录 终末1、操作熟练，扣背后患者有痰液咳出或呼吸情况明显质量改善。 标准2、在操作过程中对患者有指导。 10分 5 5 5 一项不符合要求扣2分 一项不符合要求扣2分 一项不符合要求扣2分 【注意事项】

1、有咯血，心血管重症疾病，肺水肿，未经引流的气胸，肋骨骨折及有病理性骨折病史等病人禁止做胸部叩击治疗。

2、叩击时应该避免叩击有创伤，纽扣，拉链处的皮肤.同时还要避开心脏，乳房，骨突如肩胛部，脊柱等处。

3、在不导致病人受凉的情况下，穿着病号服或是棉制单薄衣物为好。 4、保证足够的水分摄入以便稀释痰液，利于咳出。 5、多变换体位，定期翻身。

机械振动排痰仪操作规程及评分标准

姓名： 时间： 考评人： 分数： 项目 考核标准 标准分 5 5 评分细则 一项不符合要求扣1分 少1样（包括物品摆放有序）扣0.5分 准备1、仪表端庄、衣帽整齐 流程2、用物备齐：机械振动排痰仪1台，探头数个，一次性叩标准击头罩数个， 10分 机器操作步骤 45分 举手示意，计时开始 1、将叩击接合器（弯状的连接装置）的一端旋进缆线装配头的面板，另一端旋入叩击头，将接好的叩击头放在主机边的支架上。 2、通电。将主机电源线插头插入电源插座。（通电后，主机通电指示灯亮，提示电源已接通。） 3、先旋转您所用的系统的开关控制旋钮，滑过暂停位置直至所要求的CPS速度设定处。建议初始频率设定为20CPS。 4、默认时间设置为00：00，呈现递增趋势。 5、旋转您所用系统的定时控制旋钮，直至所要求的时间设定值。建议每次治疗时间5-20分钟为宜。 10 一项不符合要求扣1分 10 5 5 10 未做不得分扣2分 一项未做到扣2分 一项不符合要求扣2分 一项不符合要求扣1分

6、要暂停治疗时，向左旋转CPS控制旋钮直至暂停位置即可。电机和计时器将会停止，时间显示窗上呈现“Pause”（暂停）字样，与治疗时间交替出现。 7、继续治疗时，向右旋转CPS控制旋钮，滑过暂停位置直至要求的CPS设定值即可。电机再次启动，计时器将继续累加治疗时间。 终末质量标准 10分 1、时间自动递减式治疗结束时，时间退到00：00，仪器自动停止振动，而后仪器自动断电。 2、洗手、记录 3、举手示意，操作完毕 背诵注意事项 30 10 2 2 1 5 一项不符合要求扣3分 一项不符合要求扣3分 未整理扣1.5分 一项未做扣1.5分 未做扣5分 【目的】

通过低频振荡，深穿透性，扣振结合的原理，可快速有效地排除患者细小支气管中的痰液。

【注意事项】

1、排痰机的基本治疗频率为20CPS-35CPS. 2、使用叩击接合器治疗时，频率不能超过35CPS。

3、使用轭状海绵叩击头治疗时，不能用叩击接合器，其他叩击结合头则可以用叩击接合器。

4、使用叩击接合器治疗时，要让叩击接合器上的红箭头指向病人的主气道。 5、避免交叉感染，应尽量使用一次性叩击头罩。使用轭状海绵状叩击头，先套上一个塑料叩击罩对海绵进行保护，再在外面罩上一个一次性叩击头罩避免感染。

6、每日治疗2-4次，在餐前2小时或餐后2小时进行治疗，治疗前进行20分钟雾化治疗，治疗后5-10分钟吸痰

八、简易呼吸气囊的使用技术

（一）工作目标

1、维持和增加机体通气量。 2、纠正威胁生命的低氧血症。 （二）工作规范要点

1、备齐用物携至床边，核对并解释，检查简易呼吸机性能。

2、清除呼吸道分泌物:去枕将头转向一侧，弯盘置嘴角，用纱布缠绕中、食指后口腔清除分泌物。

3、拉开床头离墙40-50cm ，摆正体位，用仰头抬颏法开放气道。

4、连接面罩与呼吸囊，面罩盖住患者的口鼻部，一中指、无名指勾起患者下颌角往上提，拇指、食指分别固定面罩，另一手挤压气囊（频率：16-20次/分）。

5、固定面罩:将四头带置患者枕部，四头分挂于面罩的钩上。 6、接氧气:4-6L/min。

7、挤压呼吸囊:挤压呼吸时间比为了1：(1.5-2)。

8、观察：(1)胸廓起伏情况。（2）面色、甲床、末梢循环情况。（3）监测血氧饱和度。

9、停止使用，协助病人取舒适体位，整理床单位，致谢，用物清理。 （三）注意事项：

1、连接要正确。 2、注意保持气道开放。 3、面罩与口鼻紧贴，不要漏气。

4、一次挤压可有500-10000ml空气或氧气进入肺内。操作要均匀，每分钟16-20次。双手挤压时排气量约1000ml，单手挤2/3的呼吸囊排气650ml。

5、患者有自主呼吸，自主呼吸应与人工呼吸同步化，即：患者吸气初顺势挤压呼吸囊，达到一定潮气量便完全松开气囊，让患者自行完成呼气动作。挤压吸呼时比为1：（1.5-2）。

6、操作过程中注意观察患者胸部起伏情况，面色、甲床末梢循环情况。 7、在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气状。 （四）简易呼吸器的清洁与消毒

1、将简易呼吸器各配件依顺序拆开，置入2%戊二醛碱性溶液中浸泡4-8小时。 2、取出后使用清水冲洗所有配件，去除残留的消毒剂。 3、储氧袋只需擦拭消毒即可，禁用消毒剂浸泡，因易损坏。 4、如遇特殊感染患者，可使用环氧乙烷熏蒸消毒。

5、消毒后的部件应完全干燥，并检查是否有损坏，将部件依顺序组装。 6、做好测试工作，备用。 （五）简易呼吸器的使用测试

1、取下单向阀和储气阀时，挤压球体，将手松开，球体应很快的自动弹回原状。

2、将出气口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体不易被压下。如果发觉球体慢慢地向下漏气，请检查进气阀是否组装正确。

3、将单向阀接上球体，并在患者接头处接上呼吸袋。挤压球体，鸭嘴阀会张开，使得呼吸袋膨胀，如呼吸袋没有膨胀时，检查单向阀、呼吸袋是否就组装正确。

4、将储氧阀和储氧袋接在一起，将气体吹入储氧阀，使储氧袋膨胀，将接头堵住，压缩储氧袋气体自储氧阀溢出。如未能觉到溢出时，请检查安装是否正确。

九、（成人）单人徒手简易呼吸器心肺复苏技术

（一）工作目标

使患者恢复自主循环、自主呼吸和意识。 （二）工作规范要求

1、评估和观察要点。 （1）评估现场环境安全。

（2）评估患者有无意识、脉搏、呼吸。 2、操作要点。

（1）判断患者无意识、脉搏、呼吸，立即呼救。 （2）将患者仰卧在地面或垫板上。 （3）暴露胸腹部，松开腰带。

（4）开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率至少100/min。

（5）开放气道（仰头举颏法），清除口鼻分泌物，简易呼吸器连接氧气，调节氧流量至少10～12L/min（有氧情况下）。使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1秒钟，使胸廓抬举，连续2次。通气频率10-12次/min。

（6）心脏按压和人工呼吸比30:2。

（7）反复5个循环后，进行复苏效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s。

3、注意事项。

（1）按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断，如需安插人工气道或除颤时，

中断不应超过10s。

（2）使用简易呼吸器时送气量不宜过大，每次送气量400-600ml，以免引起患者胃部胀气。

（3）胸外心脏按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时手掌根不能离开患者胸壁。

（成人）单人徒手简易呼吸器心肺复苏术操作方法及评分标准

姓名： 时间： 考评人： 分数： 项目 准备质量15分 考核标准 1、仪表端庄、衣帽整齐。 2、纱布2块、弯盘2个、手电筒。简易呼吸和麻醉面罩、60ml注射器一具、听诊器。必要时备四头带、储氧袋、氧气装置。 3、检查简易呼吸器各部件是否完好。 4、简述单人徒手简易呼吸器心肺复苏的目的 操作流程 质量 70分 举手示意计时开始： 1、判断意识：拍患者肩部，并呼唤“喂！你怎么了？”看患者有无反应判断意识是否丧失，识别呼吸是否停止。 2、将患者去枕平卧硬板床或地上，同时呼叫医生 3、解开衣领及裤带，立即行胸外心脏按压： 1.确定部位：胸骨中下1/3交界处或操作者用右手中指、示指沿肋弓缘上移至胸骨下切迹，向上两横指的上缘；2.方法：操作者一手掌根部紧贴按压部位，另一手重叠其上，指指交叉，双臂关节伸直并与患者胸部呈垂直方向，用上半身重量及前臂肌力量向下用力按压，力量均匀、有节律，频率100次/分以上，按压深度：成人5cm以上。 4、畅通气道：操作者站于患者右侧，患者头偏向一侧，用纱布清除口鼻咽腔污物，有活动义齿者取出，打开气道：仰头举颏法：左手小鱼肌置于患者的前额发迹，向后施加压力，右手中指、食指托起下颌，向上向前托起，两手同时用力，使患者头后仰，畅通气道。 5、建立人工呼吸：操作者站在患者右侧肩部或头部，将连接好的简易呼吸器面罩完全覆盖患者的口鼻，一手用力将面罩紧贴患者皮肤使之密闭；另一手挤压呼吸囊将气体送入（每次400-600ml）然后松开，频率10-12次/分；同时观察患者胸部复原情况，紧接着做第二次送气。 标准分 2 5 评分细则 一项不正确扣1分 少一种扣0.5分 3 5 5 不检查不得分、检查不认真扣1分 口述，少一项扣1分 未作不得分，不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 定位不正确，频率、深度、方法不符合要求各扣2分

5 10 10 一项不符合要求扣1分 10 一项不符合要求扣1分

6、心脏按压与送气的配合单人法30：2，即按压30次送气2次。 7、5个循环后，送气2次结束。判断自主呼吸（一听二看三感觉）、心音大动脉搏动（触摸颈动脉）、观察瞳孔、肤色、血压等。 举手示意操作计时结束。 8、用纱布清洁患者口鼻周围，头复位，穿好衣裤，盖好被子，继续生命支持 9、整理用物，洗手、记录。 全程质量 评价 15分 1、 操作熟练，沉着冷静，手法正确 2、关心、体贴患者 3、复苏有效(口述有效指征：心音及大动脉搏动恢复、收缩压≥60mmHg、肤色转红润、瞳孔缩小，光反应恢复、自主呼吸恢复 4、全程5个循环 5、时间3分20秒 6、用物处理符合要求 10 10 不符合要求不得分 一项不符合要求扣2分 少一项扣1分 5 5 2 1 2 少一项扣1分 一项不符合要求扣1分 做不到不得分 少一项扣1分 5 3 2 少或多一个循环扣5分 每超10秒扣1分 不符合要求不得分

十、 电除颤操作技术

（一）工作目标

明确心电监护除颤仪操作规程，指导护士正确掌握心电监护除颤仪的操作方法。 （二）工作规范要点

1、适用范围

适用于进行心电监护除颤仪操作的护理人员。 2、工作规范

（1）着装：仪表端庄、衣帽整洁。

（2）据医嘱及病情需要进行心电监护、电击除颤，查对床号、姓名。 （3）准备用物：电极片、导电糊、记录本。

（4）监护仪准备：①开机、让机器自检通过。②联接病人导联。③点击HR ALARM键设置心率报警范围。④点击LEAD SELECT选择导联。⑤点击ECG SIZG调节振幅。

（5）电击除颤：能量选择：打开开关。选择充电焦耳（双相为200焦耳，单相位360焦耳）。按充电启动按钮，指示灯亮，充电的能量保持在约一分钟内有效。操作者站

在患者右侧，手柄涂上导电糊后双手持手柄（左手手柄置于患者胸骨右缘第二肋间，右手柄置于心尖部）贴紧病人皮肤（操作者注意不能靠近床沿，防止触电）双手同时放电，观察心电示波，心要时可重复多次，记录。

流程图： 查对 准备用物 能量选择 充电 除颤 观察 记录 3、注意事项 （1）病人平卧在硬板床上，身上有金属物者予取出，解松衣领，建立静脉通道， 备好急救药等抢救用物。

（2）除颤时一切人员不得接触患者及铁床，切勿碰触电极，以免受伤。 （3）再次除颤时应充电到所需的能量再按键电击。

心脏电除颤技术评分标准（非同步）评分标准

姓名： 时间： 考评人： 分数： 项目 评分标准 分值 2 4 2 2 2 2 8 5 2 2 5 6 25 3 3 2 5 5 评分细则 不符合要求不得分 用物缺一项扣1分 摆放不整齐不得分 不符合要求不得分 不符合要求不得分 位置不正确扣1分 一项不符合扣1分 不符合要求扣1分 不符合要求不得分 不符合要求不得分 一项不符合要求扣2分 一项不符要求合扣1分 依据模拟人显示器正确率得分 不符合要求不得分 一项不符合要求扣1分 不符合要求不得分 做不到不得分 做不到不得分 1、衣帽整齐、仪表端庄 、导电准备2、备齐用物：除颤仪、电极片5个（其中2个备用）糊、纱布5块（干纱布3块，酒精纱布2块）、污物桶、质量笔、记录本 标准 （10分） 3、将用物置于治疗车上，摆放有序 4、检查机器性能 举手示意，计时开始 1、 将用物推至患者床旁 2、摆放患者于仰卧位 3、连接心电监护导联线（避开除颤部位），打开除颤仪监护开关，心电示波出现室颤波 4、迅速在电极板上均匀涂抹导电糊（或纱布垫包裹电极板，沾生理盐水） 操作 5、将除颤仪按钮旋于“非同步”除颤位置 流程 6、充电，单向波能量选择360J；双向波200J 质量 7、安放电极板，放置右电极（右锁骨下胸骨右缘）和左电标准 极（与左乳头齐平的左胸下外侧部） （65）分 8、电击除颤，按“电击”键前必须确定已无人接触患者或大声宣布“离开”， 迅速并准确放电 9、放电后立即进行5个循环的CPR（2010年国际标准） 10、实施5个周期的CPR后再次检查脉搏或评估心律 11、窦性心律恢复，关闭除颤器电源，继续心电监护并记录 12、整理病人及用物。电极板处置后归位 1、动作规范，操作熟练 2、关心、体贴病人、保持病人床单位整洁 终

3、记录准确及时。 末4、口述除颤适应症、部位、能量和注意事项 注意事项： 质1、迅速对目击下心脏骤停的患者实施电除颤，对非目量击下的心脏骤停患者应在实施5个周期CPR后行电除颤 2、除颤时两个电极板之间与电极板手柄要保持干燥 标3、电极板必须紧贴患者皮肤不留空隙，以防皮肤灼伤 4、使用后的电极板先用干纱布擦净，再用酒精纱布擦准 （25）分 拭消毒 5、除颤仪用后及时充电，使其处于功能完好状态 时间 4 分钟内完成（提前完成不加分），每超过1秒扣0.1分 5 5 做不到不得分 一项未口述扣1分 5 少叙述一项扣1分

十一、心电监测技术

（一）工作目标

遵医嘱正确监测患者心率、心律变化，动态评价病情变化，为临床治疗提供

依据。

（二）工作规范要点

1、评估患者病情、意识状态、皮肤状况。 2、对清醒患者，告知监测目的，取得患者合作。 3、正确选择导联，设置报警界限，不能关闭报警声音。

4、嘱患者不要自行移动或者摘除电极片、避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。

5、密切观察心电图波形，及时处理异常情况。

6、嘱患者电极片处皮肤出现瘙痒、疼痛等情况时，及时告诉医护人员。 7、定时更换电极片和电极片位置。

8、停用时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。 （三）结果标准

1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2、护士操作规范。

心电监测技术操作方法及评分标准

姓名： 时间： 考评人： 分数： 项目 考核标准 标准分 评分细则

准备 质量 15分 1、衣帽整齐、规范洗手、戴口罩； 2、用物：器械车、心电监护仪一台；电源线、导联线、电极片7个（其中2个备用）、弯盘2个，干纱布3块、50%酒精（或盐水纱布）、必要时备备皮刀、滑石粉、配电盘； 3、检查监护仪性能； 4、将用物按使用顺序摆放在器械车上； 3 5 5 2 5 5 2 2 一项不符合要求扣1分 少一样物品扣1分 未做不得分 不符合要求扣2分 少查对一项扣0.5分，告知内容少一项扣1分 一项未做扣1分 少一项扣1分 一项做不到扣1.5分 一处不符合要求扣3分 操作 流程 质量 75分 1、携用物至患者床旁，核对床号、姓名，说明目的、方法及配合； 2、评估周围环境、光照情况及有无电磁波干扰；评估患者意识及皮肤情况，询问患者需求并协助解决； 3、接通电源，再次检查监护仪，将电极片连接在监护导联线上； 4、协助患者取平卧位，暴露胸部，有胸毛者剃除； 5、选择并清洁左、右两侧锁骨中点外下方，左、右两侧腋前线第六肋间及剑突下偏左心前区处皮肤，干燥后粘贴电极片（避开伤口）污纱布置弯盘内移至治疗车下层； 6、连接导联线：RA右侧锁骨中点外下方，LA左侧锁骨中点外下方，V剑突下偏左心前区处，RL右侧腋前线第六肋间，LL左侧腋前线第六肋间； 7、开启监护仪，根据医嘱或病情调整各参数（保证监测波形清晰、无干扰），设置合理的心电指标报警界限，出现正常心电示波信号后开始监护； 8、整理床单位及用物，协助患者取舒适卧位，交待注意事项； 9、规范洗手、记录。 10、停止心电监护：（10分） ①查对，告知患者原因，关闭机器开关； ②分离导联线，摘除电极片，用干纱布擦拭粘贴电极片处皮肤； ③协助患者穿好衣服，取舒适卧位，整理床铺； ④拔下电源线，清洁机器、整理用物； ⑤规范洗手、记录。 10 一处不正确扣3分 10 一项不符合要求扣3分 12 一项做不到扣2分 6 3 10 4 2 2 2 未记录、洗手各扣1分 一项不符合要求扣2分 终末 质量 10分 1、操作熟练，方法正确； 2、以病人为中心，与患者交流时语言简练、表述清楚； 3、用过的各种物品（包括导联线、电源线等）处理符合要求； 背诵目的及注意事项 一项不符合要求扣2分 做不到不得分 做不到不得分 未掌握不得分

【目的】

监测患者心率、心律变化。 【注意事项】

1、根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。 2、密切观察心电图波形，及时处理干扰或者半卧位。

3、每日定时回顾患者24h心电监测情况，必要时记录。 4、正确设定报警界限，不能关闭报警声音。

5、定期观察患者粘贴电极片处的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。 6、对躁动患者，应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。 7、停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。

十二、电动吸引器吸痰技术

（一）工作目标

吸净患者口鼻腔分泌物，保持气道通畅。 （二）工作规范要点

1、评估和观察要点

（1）患者评估：病情、生命体征、有无痰液、呕吐物、有无紫绀

（2）用物评估：吸痰器功能是否良好，电源、各导管连接是否正确，用物齐全 2、准备：

（1）患者准备：清醒病人做好解释； （2）用物准备：吸痰器、吸痰盘； （3）检查并调节电动吸引器的负压。 3、操作要点

（1）用物带至床旁，对床号、姓名、解释； （2）接通电源，助患者头偏向一侧，面向操作者；

（3）戴手套，连接导管，打开吸引电源开关，试吸水。用压舌板助患者张口，吸净口腔痰液，更换吸痰管，插入气管插管预定部位后，从深部左右旋转，向上提拉吸净痰液，每次吸痰不超过15秒，一次未吸净，隔3—5分钟再吸。

（4）痰液粘稠时拍背部，必要时雾化吸入（每次2—8ML）或超声雾化吸入。吸痰

完毕，用纱布擦净口鼻分泌物，检查口腔粘膜有无破损。清理用物，拆洗、消毒、安装备用。

（5）洗手。 4、注意事项

（1）使用前先检查吸痰管的排气管，不能接错，检查电源电压与吸引器电压是否相符，检查管道连接是否紧密。

（2）严格执行无菌操作，吸痰瓶每天更换一次，吸痰管用后每次更换，口腔与气管内的吸痰管应格分开。

（3）储液瓶内应先放入100ml消毒液，瓶内吸入液不宜过满，应及时倾倒，储液瓶和连接管每天清洁消毒。

5、流程图

检查各管道、吸引瓶的连接→接电源、打开开关→调节负压（成人为负0.02-0.04MPa、→-连接吸痰管→试吸（是否通畅）；关机：拨下电源-→清洗消毒吸引瓶→连接上一次性吸痰连接管→-备用。

十三、心电图机操作规程

（一）工作目标

明确心电图的操作规程，指导护士正确掌握心电图的操作方法。 （二）工作规范要点

1、适用范围：适用于进行心电图操作的医护人员。 2、操作要点：

（1）着装：仪表端庄、衣帽整洁。

（2）据医嘱及病情需要进行心电图检查，查对床号、姓名。 （3）准备用物：心电图机、75%酒精、棉签。 （4）心电图机准备。

（5）连接交流电电源线，打开电源，等待自检通过，为病人联接电极。 （6）按Mode键选择工作模式如：自动模式、手动模式。 （7）观察心电示波。 （8）按Starts键打印开始。

（9）按下START键打印结束。 （10）关闭电源，将导联与病人分离。 （11）在心电图纸上记录床号、姓名、时间。 3、流程图

查对→准备用物→开机→联接电源→选择模式→观察心电示波→按STARTS键开始打印 →按START键停止打印→ 记录

4、注意事项：

（1）操作时不要用力牵拉导联线。 （2）定期充电，延长电池使用寿命。 （3）心电图主机要防潮防晒，干燥放置。 （4）由医疗仪器部门定期检查仪器性能。

心电图检查的操作方法及评分标准

姓名： 时间： 考评人： 分数： 项目 考 核 标 准 标准分 5 5 5 5 评分细则 一项不符合要求扣1分 每少一样 扣1分 准备 1、仪表端庄、衣帽整齐 流程 2、用物备齐：心电图机、纱布、无菌容器、生理盐标准 水一瓶或导电膏、检验报告黏贴单、胶水、笔 10分 操作流程标准 70分 举手示意，计时开始 1、按申请单核对姓名、临床诊断及要求，向患者解释。受检者稍休息，取平卧位，取下金属类的戒指、手表等。 2、接好心电图机地线，导联选择器应位于基点，打开机器电源开关，预热机件，，检查机器性能。 3、受检者两腕及两踝涂导电膏或生理盐水（也可用清水或酒精），固定电极板，松紧适宜。在胸前按规定位置涂抹导电膏或生理盐水，固定吸引电极。 4、按规定连接导联线，红（右臂），黄（左臂），黑（下肢）。胸前导联：V1（胸骨右缘第四肋间），V2（胸骨左缘第四肋间），V3（V2与V4之间），V4（左胸骨中线第五肋间），V5（左腋前线上与V4同一水平），V6（左腋中线上与V4同一水平） 5、调节振幅放大钮，使振幅1cm相当于定标电压1mv纸速一般为25mm/s 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 5 一项不符合要求扣3分 25 10 不符合要求不得分

6、将导联线选择器调至第Ⅰ导联，如基线稳定，即可依次记录Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6导联必要时加做V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R等导联。如遇到右位心患者，应将左右两腕电极相反连接，每个导联记录4—6个心动周期，如遇心律失常可酌情延长记录Ⅱ、V1导联，以便分析。 7、一般在第Ⅰ导联做定标记录，如需变更定标时，必须在该导联重做定标。 8、每检查完一个人，应在图纸的第一导联前或其上注明姓名及检查日期。急症应写明检查时间，使用特殊药物应注明药名，每一导联的起始处应注明导联名称及更改的定标等。 9、检查完毕后，将导联选择器拨回基点，取下电极板。心电图机使用完毕，将电极板拭洗干净。 注意 事项 15分 1、一般不应在跑步、饱餐、茶饮、吃冷饮或吸烟后进行检查。 2、涂导电膏面积不可过大，以免影响测定位置的准确性。 3、如遇干扰或基线不稳，应将导联选择器拨回基点，检查原因，如地线及电源线是否接妥，涂抹导电膏是否满意，附近有无交流电器干扰，受检者是否精神紧张、寒冷、肌颤、肢体抖动以及呼吸影响等。 1、操作熟练，沉着冷静，手法正确 2、关心、体贴患者 5 一项不符合要求扣3分 5 不符合要求不得分 一项不符合要求扣1分 5 5 5 5 一项不符合要求扣2分 一项不符合要求扣1分 不符合要求不得分 一项不符合要求扣1分 5 一项不符合扣1分 一项不符合扣1分 终末 质量 评估 5分

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第四部分 专科护理工作流程

一、CCU收住患者的范围 二、病人转入标准及流程 三、病人转出标准及流程 四、病人外出检查流程 五、病人抢救流程

六、呼吸机操作、管道连接流程 七、呼吸机管道更换流程 八、气管插管意外脱出应急流程 九、气道护理流程 十、拍背排痰流程

十一、心电监护仪使用流程 十二、CVP监测流程 十三、喉镜消毒流程和存放

十四、储备药品管理和使用的规范与流程 十五、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程

一、CCU收住患者的范围

1、确诊或可疑ACS（AMI，不稳定型心绞痛）患者。

2、AMI伴发严重心律失常、心衰、低血压或休克、栓塞、持续性或复发性胸痛等。 3、非AMI所致的严重心律失常、急性心衰、慢性心衰急性加重或心源性休克（晕厥）患者。

4、心脏介入手术后（包括急诊/择期PCI、HOCM的PTS-MA、IABP术等）。 5、AMI溶栓患者。

6、其他心血管病急症：如急性重症心肌炎、急性肺水肿、急性肺栓塞、高血压危象、心脏压塞、药物中毒或严重电解质失衡等。

7、CCU医师认为需严密监护的其他患者，包括使用血管活性药物或AAD而需进行血液动力学监测者、心源性猝死复苏后。

二、病人转入标准及流程

（一）患者转入标准

1、心血管内科危重患者，包括急性心肌梗死、严重心律失常、主动脉夹层、急性心力衰竭、高血压危象、冠状动脉内支架植入术后等。

2、各科住院患者合并心力衰竭、心律失常、心肌梗死等心血管急症时经CCU值班医师会诊后转入CCU。 （二）患者转入CCU的流程

1、接受到病人的电话，通知医生，确定床位

准备 2、评估：病情、病情所需仪器

3、用物准备：床单位、吸痰用物、计尿量器，约束带、吸氧装置、注射用水、调试监护仪和呼吸机

迎接病人 1、听到按门铃声，即到门口接

2、病人到位后，即给予吸氧或辅助呼吸、监测氧饱和度。

判断心跳呼吸 无：即予抢救，稳定后过床

有：予过床，连接各种监护仪器，配合医生处理

1、病情、用药

2、各种管道

床边交 3、皮肤情况

4、带入的物品（贵重物品交回家属保管）

5、医疗文件是否齐全（住院、门诊病历）护理记录单

医嘱处理 1、检查电脑，确认病人已经转入CCU

2、核对并按医嘱处理病人

1、整理床单位

整理 2、协助病人采取舒适体位 3、洗手

4、记录（护理记录，吸氧卡，床头卡，住院登记本）

三、病人转出标准及流程

（一）患者转出标准

连续48小时未再有心绞痛、心衰症状发作，生命体征趋于平稳，各项生化指标明显好转，重要有创监测（CVP、PCWP和动脉血压监测等）和辅助设备（临时起搏器、IABP等）已撤除，不再需要大剂量的血管活性药物（升压药物、硝普钠等）或AAD微泵输注。 1、不稳定型心绞痛（USAP)症状缓解，ECG稳定，心肌酶谱正常。

2、AMI症状明显改善（一般监护3-5天），无明显心衰和心律失常等并发症，不再需要心电和血液动力学监测。

3、左心功能不全、心源性休克、心脏压塞等症状得到控制，不再需要心电和血液动力学监测。

4、心律失常或高血压基本控制，症状缓解或消失。

5、心脏介入手术后监护1-5天，期间未发生心律失常、心衰、AMI等情况者。 （二）患者转出CCU的流程

1、准备：着装规范、洗手、戴口罩、通知家属 2、评估：病情、病人的依从性、心里状况、解释 准备 3、医嘱：核对转科医嘱、确认接收科室、转出时间 4、核对医嘱：确定检查的时间及检查项目

5、用物准备：转出病人抢救箱、简易呼吸囊、氧气袋、带病

人生活用品、补液、口服药、胸片、病历资料

1、医生停长期医嘱、护士核对并录入一次性用品 医嘱处理 2、双人核对全部医嘱

1、书写转科护理记录，检查入院评估表，组长或护士长签

护理文件处理 名。 2、检查体温单、长期、临时医嘱单及其他医疗文件

通知科室 通知相应科室，科室推平车到CCU

1、分离监护导联线，去除电极片，清洁皮肤

转出前准备 2、固定好各种导线 3、CVP监测管道封闭 4、接氧气袋、移至平车 转出前准备 观察病情 管医护人员与相应科室的护士一起运送病人到相应科室 运送途中观察病情变化：意识状态、生命体征变化、气道分泌物管道通畅

床边交接 2、病人的皮肤情况

1、病情、用药、用物、医疗文件

1、运送完病人后，所有CCU用物带回科室归位 整理 2、清洁消毒床位

3、铺好备用床，准备迎接新病人

四、病人外出检查流程

1、评估：病情、生命体征、仪器使用情况

评估 2、核对医嘱：确定检查的时间及检查项目

用物准备 外出检查抢救箱、简易呼吸囊、手提监护仪、吸痰机、氧气袋、

手提呼吸机（上机病人）、氧气筒

通知检查科 电话通知检查科，告知要检查的项目 1、给予100%氧吸入

吸痰 2、彻底清楚气道分泌物，保持呼吸道通畅

1、按医嘱保留一条输液通道，其余输液管道封管 2、将床边监护模块接手提监护仪 固定管道 3、按氧气袋，上机病人接手提呼吸机 4、分离病床电源线。

5、固定好胃管、伤口引流管、尿管等管道 通知检查科室 电话通知检查科室做好准备 运送病人 1、运送途中及检查时应密切观察病情变化

观察病情 2、保持管道通畅 1、电话通知电梯，护送病人回监护病房。

检查完毕 2、按病情处理病人 1、整理床单位

整理 2、将患儿取舒适卧位 3、整理用物、归位放置，洗手 ，记录

同时通知电梯，医护人员和家属送病人至检查科室

五 、病人抢救流程

病情判断 1、仔细检查病人（心跳、呼吸、血压、意识状态）

2、密切检查监护仪监测的参数

呼救 1、通知主任、护士长带班组长（N4级护士）、值班医生参加抢救。

2、(夜间)带班组长根据病人情况合理安排人力参加抢救

保持呼吸道通畅 1、吸痰、清除分泌物

2、呼吸囊进行人工呼吸 3、协助气管插管，给予辅助呼吸

1、按压部位：双乳头连线下一横指（胸骨下1/3处）

2、按压方式：操作者一手掌根部紧贴按压部位，另一手重叠

胸外按压（心跳停止时） 其上，指指交叉，双臂关节伸直并与患

者胸部呈垂直方向，用上半身重量及前臂肌力量向 下用力按压，力量均匀、有节律，频率100次/分 以上

3、按压深度：使胸骨下陷5cm以上 4、按压频率： 30：2

按医嘱使用抢救药物 准备急救药物：肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠、东莨菪碱等

记录 整个过程准确记录抢救情况和病人的生命体征

1、整理床单位

2、帮助患者取舒适体位

整理 3、整理用物，分类处理 4、洗手 5、记录

六、呼吸机操作、管道连接流程

1、呼吸机操作流程

1、呼吸机接好管道准备，检测

2、备好吸痰装置、急救车 上机前准备 3、呼吸机湿化瓶加注射用水至刻度处，开湿化器 4、启动呼吸机，试机检查 建立人工气道 1、去枕仰卧位，固定头部

2、协助气管插管，听诊双肺呼吸音，固定气管插管，气囊

充气，接呼吸机，调整呼吸机参数

1、保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度、呼吸、血压、血气

分析，观察患儿自主呼吸与呼吸机是否同步

2、及时添加湿化瓶水，倾倒积水杯及管内积水

3、及时记录呼吸机参数变化：每班测量、记录气管插管置上机护理 入刻度 4、电源插头应插的牢固，不宜把过多插头插在一个插座板

上，不能插在带开关的插座板上

5、长期使用呼吸机的每周更换呼吸机管道 6、感染病人使用一次性呼吸机管道

1、停机前准备：导管吸氧、湿化等准备 停机护理 2、试停机：导管内吸氧，观察病人耐受情况 3、拔管后护理：按医嘱拔管后做好口腔、气道护理等 1、整理床单位

2、协助患儿取舒适体位

记录 3、整理用物，分类放置 4、洗手

5、按要求记录通气期间的模式、参数及生命体征变化等

1、上机者须每天做好气道、口腔护理、生活护理等

2、吸痰用物每天更换

3、停机步骤：使用CPAP模式，间断停机，气管插管内吸氧

备注 及湿化，拔管 4、关机顺序：关呼吸机、关湿化器，氧气、电源拔出后至备

用状态

5、呼吸机管道送供应室消毒，每周更换 6、呼吸机外壳与主机每天用75%的酒精擦拭消毒

7、湿化罐浸泡消毒后晾干备用、呼出盒用75%的酒精冲洗消毒晾干备用

2．呼吸机管道连接流程 评估 根据呼吸机型号准备相应的呼吸机管道 1、管道准备

准备 2、湿化瓶：装上过滤纸，加注射用水至刻度

3、其他配件：Y型接头、直头、弯头、接水杯、过滤器、流

量传感器

管道连接 按顺序连接管道、接头、连接湿化器 呼吸机监检测 开机前自检 呼吸机调试 检测过程通过后进行调试，观察呼吸机运行情况，报警系统是否正常

在登记本上写上日期，呼吸机运行情况，并签名

记录

七、气管插管意外脱出应急流程

1、病区环境：评估呼吸机的运行情况，报警系统

评估 2、病人情况：判断病人有无自主呼吸（特别是评估呼吸频率、SPO血压）

3、急救物品：急救车各种急救药品及物品齐全，功能完好、处于备用状态

气管插管脱出 1、立即通知医生

2、严密观察病人生命体征：呼吸频率、面色、血氧饱和度等。

1、纤支镜或喉镜气管插管（平卧、病人靠床头）

呼 吸 囊 辅 助 呼 吸 2、接呼吸气囊辅助呼吸。

1、接呼吸机辅助呼吸（听诊双肺呼吸音）

协助建立人工气道

2、固定气管插管。 调整呼吸机参 数 2、遵医嘱镇静、有效肢体约束

1、观察病人情况：呼吸频率、面色、血氧饱和度

记录 准确记录处理过程及病人生命体征 1、病区内所有急救用品都应处于备用状态

2、意识不清的患者有效约束肢体

备 注 3、气管插管脱出医护人员应采取补救措施，保证病人的安全 4、护理人员应有足够的应急能力，处理的过程密切观察病情

八、气道护理流程

评 估 1、评估吸痰指证，是否上机，听诊双肺呼吸音。 2、负压吸引装置处于完好备用状态。

1、治疗巾、治疗盘、注射用水。 2、吸痰管及无菌手套。

准 备 3、口腔护理用物。

4、胶布。

5、机械通气者给纯氧通气，消除报警。

1、观察吸痰指证：患者咳嗽或者口鼻腔有痰、气道压力升高、潮气

量下降，床旁听到患儿气道有痰，听诊喉头、肺部有痰鸣，血氧分压或血氧饱和度下降。

吸 痰 2、严格无菌操作，气管和口腔、鼻腔的吸痰管、吸痰用物应分开。

3、注意吸痰的顺序，先吸气管，再吸口腔、鼻腔分泌物， 4、吸痰的动作要轻、稳、准、快，一次性吸痰时间不应超过15秒。

1、经口气管插管者将气管插管移向一侧，清洗对侧口腔，同样方法口腔护理 清洗另一侧口腔，测量插管置入刻度，固定。

2、在进行以上操作时，应防止气管插管深度移位；口腔护理前必须

确定气囊与气管封闭。 更换湿化瓶水 1、湿化灌内注射用水应每日更换，倒呼吸机管道储水杯。

更换吸痰用物 九、拍背排痰流程 评估 1、体位 坐位姿势或侧卧位。 2、时间 进食前三十分钟或进食后2小时，饮水后30分钟、每次胸部叩击时间15--20分钟 3、手势 用右手(依病人体位而定，站在右侧用左手，反之用右手)、拇指紧贴食指的第一个指关节，四指并拢似手中握有鸡蛋病史、病情、禁忌症、手术特征、伤口的位置 操作的步骤 样、叩击时听到空空的扣击声 4、方向 在吸气和呼气时以手腕力量从背部下部向上部叩击，从外部向内部叩击 5、力度 力度适中，以不引起病人疼痛为宜 6、治疗顺序 雾化吸入--叩背--咳痰--进食 7、机械通气病人 向气道内缓慢滴注5-10毫升生理盐水，而后翻身成侧卧位时针对一侧肺野进行叩击 1、在不导致病人受凉的情况下，穿着病号服或是棉制单薄衣物为好 操作中的指导 2、保证足够的水分摄入以便稀释痰液，利于咳出 3、多变换体位，定期翻身 4、向病人进行健康宣教 整 理 整理床单位、协助患者取舒适卧位、记录 1、有咯血，心血管重症疾病，肺水肿，未经引流的气胸，肋骨骨折 注意事项 及有病理性骨折病史等病人禁止做胸部叩击治疗

2、叩击时应该避免叩击有创伤，纽扣，拉链处的皮肤、同时还要避开心脏，乳房，骨突如肩胛部，脊柱等处 十、心电监护仪使用流程

1、病人：平卧，松解衣服纽扣，暴露胸部；用酒精棉球清洁准备贴电极部位皮肤

准 备 2、用物：监护模块、监护仪缆线、导连线、血氧饱和度探头、血压

袖带、电极片3片、酒精棉球

3、评估：确认电源插头已连接到插座，接各缆线、理顺导连线，扣

上导连电极

开机监护仪自检 1、先开主机的电源 2、再开显示屏

1、按要求贴心电监护电极

按需接监护项2、接血氧饱和度探头

3、无创血压袖带：置肘折线上2横指位置，松紧以容纳二指为宜

1、根据病情设置个性化报警界限 设置报警界限 2、设置监测数据范围的±10%

关 机 1、先关显示屏

2、再关主机电源 1、整理床单 整 理 2、帮助患者取舒适体位 3、整理用物、分类消毒处理

十一、 CVP监测流程

1、操作者准备：着装规范、洗手、戴口罩

备 2、评估：病人病情、中心静脉导管情况、合作性、解释 准 3、核对医嘱

4、用物准备：有创监测模块及连接导线、一次性换能器、输液

加压袋、无菌手套、生理盐水500ml、橡皮筋、吉尔碘、棉签

排 气 排除生理盐水500ml袋内气体，接一次性换能器，管道排气

1、将生理盐水500ml放在输液架加压袋内包好，挂在输液架上 连 接 2、换能器一端连接静脉导管远端腔，另一端连接监护仪导线并固定换能器

加 压 输液加压袋打气加压，压力200-300mmhg 监护仪设置 当屏幕出现PA、则点击PA，再点击屏幕下方菜单select键，选择CVP即可

1、病人处于适当体位

2、换能器零点与心脏处于同一水平线；关闭换能器三通接头病人端、调零点 接通大气端 3、点击屏幕上的CVP键，屏幕右下方出现zero，点击zero待屏幕

显示0为止，关闭换能器三通大气端、接通病人端，持续监测CVP

1、整理床单位 整 理 2、协助患者采取舒适体位 3、洗手 4、记录

十二、喉镜消毒流程和存放

取出消毒喉镜 ↓

75%酒精擦拭消毒 ↓

救治患者→采取喉镜 ↓

流动水冲洗干净 ↓

0.5%吉尔碘擦拭消毒 ↓

75%酒精擦拭消毒凉干 ↓

存放于清洁消毒后的密闭容器内备用

十三、储备药品管理和使用的规范与流程

（一）常用药的管理

1、CCU常备有一定数量的常用药品，应根据病区用药数量与药房协商规定固定基数，建立账目。

2、新领药品人柜前要认真核对药品规格、数量，并认真检查药品的质量。 3、药柜应放在光线充足处，便于取用，以免受潮；但柜内不宜透光，并保持药柜整洁，由专人加锁保管。

4、注射药、内服药、外用药应与消毒药品、化学试剂分柜存放，储存的药品标明名称、规格、剂量。

5、高危药品单独存放，有醒目标识。

6、物理、化学性质不稳定的药品，根据说明书上提供的储存方法储存。 （二）急救药品的管理

1、急救药品必须放在急救车上或设专用抽屉。

2、应根据抢救病人的种类和特点确定急救药品的种类和基数、固定数量，建立账目。

3、编号排列，定位存放。每日检查，保证随时应用。 4、急救药品使用后及时补足数量。

5、急救车应定位放置，车上严禁放置物品，随时处于备用状态。 （三）贵重药品的管理

1、确定贵重药品，将用药金额大、单价高的药品列为贵重药品管理范围；具体品种由药剂科与各药房协商确定。

2、贵重药品要求专柜加锁存放，专账登记。 3、专人负责请领、保管、出人账及清点。 （四）麻醉、精神药品使用的管理

1、依法实施严格的管理临床使用麻醉、精神药品时要根据《品和精神药品管理条例》依法实施严格的管理。

2、实行专柜双人双锁管理使用品和精神药品应当设立专柜储存，专柜应当使用保险柜。专柜应当实行双人双锁管理。

3、专册登记，加强管理医疗机构应当对品和精神药品处方进行专项登记加强管理。用专用处方，禁止非法使用、储存、转让或借用。

4、加强报告制度发生品和精神药品被盗、被抢、被人骗取或者冒领、丢失或者其他流人非法渠道的情形的，案发单位应当立即采取必要的控制措施，同时报告其主管部门。

5、使用后收回空安剖瓶并记录患者使用品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，应当收回空安剖瓶或者用过的贴剂，并由专人负责计数记录。 （五）储备药品管理和使用流程：

储备药品 常用药品 固定基数 建立帐目 专人加锁保管 注射药/内服药/外用药/化学试剂分柜存放。 高危药品单独存放并有醒目标志。 设近效期警示表 使用后及时添加 急救药品 存放急救车或专用抽屉 固 定 数量 、建立 排号编列 存放 每日检查 定位 设近效期警示表 使用后及时添加

麻醉精神药品 专柜储存 双人双锁 专册登记 专用处方开具 护士用予患者 回收空安瓶 专人负责计数记录

十四、一次性医用耗材管理和使用

的规范与流程

（一）一次性医用耗材的管理

1、对医用耗材实行领用总量控制

实行按需领用。在药剂科材料仓库的领用量最

多不超过15日的使用量，在供应室的领用量最多不超过7日的使用量，以便于医院核算的准确性。医技、临床科室对近期使用量大的物资实行预先申报制度，说明原因。对所有医用材料出现异常领用量时，有关职能部门将实施追踪审核。

2、各科室领用人应科学领取医用耗材，实行科室负责制，避免医用材料的积压、浪费、流失。

3、各类医用耗材由药剂科、供应室统一调配，原则上近有效期者先用。在新品种进入院时对已有类似库存的物资，申购科室应负责使用或协助处理。

4、医院供应的材料、医用耗材严禁挪到院外使用，如院外会诊需要外带可向药剂科门诊药房以处方形式购买。

5、严禁各科室、部门将未经报批手续的医用耗材进入我院临床使用。同时也不得以任何理由、名义向患者、患者家属介绍购买非我院供应的医用耗材，患者自购的耗材也不得应用于临床诊疗。

6、开展新项目所邀请外院专家随带的医用耗材，需事先提供完整的证件、报价等交药剂科审核、议价后报请院领导批准方能使用，同时所用的医用耗材的功用、品质、价格应事先向患者和家属介绍，征得患者或家属同意并签字。

7、所有医用耗材、低值器械不得由供应商直接送入科室。对于植入性的耗材要严把发放验收关，实行由药剂科、手术室、手术医师逐级核对检验。植入性的耗材各供应商必须事先交付药剂科材料仓库，药剂科安排人送交科室指定专人签字接收，做好详细使用记录、存档、造册，以便达到随时可追溯的目的。

8、依据供应的医用耗材在满足临床要求的情况下，任何人均应无条件地使用。如有质量问题应及时上报药剂科或有关职能部门，按有关程序办理。

9、属临床试用、验证的医用耗材应按新增的医用耗材方式填报申请，经药剂科审核批复后试用，并在规定的时间内写出试用报告，而后确系疗效良好又为临床所必须按新增医用耗材处理。

（二）一次性医用耗材的使用

1、一次性医用耗材的使用根据不同的材料按照相应的使用规程、规范、操作标准及使用对象进行使用，严格执行无菌操作技术，医疗技术的准入制度及操作技术规范。

2、医师和护士在使用一次性医用耗材时应掌握其使用的方法、对象、注意事项遵守相应的规定。

3、需要与患者知情的应与患者进行沟通，签订知情同意书，如贵重耗材、介入等。需要科主任或医院审批的耗材按照流程进行审批使用。

4、操作使用前要严格的检查，医师对置入，介入类、各种医用包、导管等材料在使用前进行严格的检查，确定没有质量问题方可使用。护士对自己使用的医用耗材在使用前进行检查。如包装有效期、密封性。如穿刺针有无锈斑、污渍，输液，血器、注射器内有无杂质和污渍，衔接部有无漏气现象。凡有质量问题的产品停止使用。

5、使用中，医师、护士严密观察患者症状、体征的变化，发现有反应立即停止使用，并报告医生及时处理，同时配合医院职能科室进行调查。

方

6、对使用过的一次性医用材料或物品，必须在科室完成初步毁形消毒处理后可等待回收。

（三）一次性医用耗材管理与使用流程

一次性医用耗材 一般常用耗材 特殊贵重耗材 设有一定数量的基数指定护士专人 专人保管 新产品有审批和质量验证 使用前进行质量检测，确定无质量问题方可使用，并在病例留存质量说明 医师、护士根据需要规范使用 医师、护士观察使用情况 发现使用过程中或使用后存在非正常的不良反应，及时处理并报告，或向科主任医院报告 经调查确有质量问题，向相应上级部门报告

第五部分 疾病护理常规

一、CCU一般护理常规 二、急性心力衰竭护理常规 三、严重心律失常护理常规 四、急性心肌梗死护理常规 五、高血压危象护理常规 六、主动夹层护理常规 七、高钾血症护理常规 八、低钾血症护理常规 九、心源性休克护理常规 十、过敏性休克护理常规 十一、心搏骤停护理常规

一、 CCU一般护理常规

1、病室保持清洁，保持室温在（24±1.5）℃左右，湿度50%-60%。

2、新入院病人测量并记录入室时的生命体征及神志精神状况，填写各种表格，做好入院宣教及卫生处置。

3、呼吸困难者取半卧位，给予氧气吸入，必要时面罩加压给氧或机械通气。 4、新转入病人立即进行标本采集及时送检，做床旁心电图。

5、持续24小时心电监测，动态观察病情变化，每小时记录心率、血压，每4小时测量并记录体温，准确记录出入水量。

6、观察病人的意识，呼吸的频率、节律、深度的变化，进行肺部听诊。鼓励病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，必要时雾化吸入。

7、及时准确执行医嘱，观察药物效果及不良反应。 8、妥善固定各种导管，保持导管在位、通畅。

9、保持各种引流管通畅，妥善固定，有效引流，观察并记录引流物性、状、量。 10、保持输液通路通畅，液体均匀输入，用药及时准确，必要时用输液泵控制输液速度

11、做好病人晨晚间护理。口腔护理、皮肤护理一日两次，病、小便后及时作好皮肤护理，留置导尿管病人会阴擦洗一日两次。

12、危重病人睡气垫床，每2小时翻身拍背，保持病人卧位舒适、肢体功能位，保持床单位整洁，预防压疮。

13、对家属讲明CCU监护特点，探视制度，留下联系方式，以便及时取得联系。 14、清醒病人做好心理护理，避免”CCU紧张综合征”发生。

15、如有气管插管、气管切开、有创呼吸机、无创正压通气等特殊监护或治疗仪器时按各项护理常规护理。

二、急性心力衰竭护理常规

急性心力衰竭系指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性左心衰竭在临床上较为常见，多表现为急性肺水肿，属严重的急危重症，病人表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达30～40次/分，端坐呼吸、频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰，极度烦躁不安、大汗，听诊双肺满布湿哕音，心

率≧110次/分。抢救是否及时合理与预后密切相关。

1、体位：取坐位，双腿下垂，减少静脉回流，减轻心脏前负荷。

2、吸氧：高流量鼻导管或面罩吸氧，6～8L/分，并予以30%～50%乙醇湿化吸入。严重肺水肿病人可行气道正压通气或行气管插管机械通气。

3、迅速开放两条静脉通路，遵医嘱用药，观察疗效及不良反应。

（1）吗啡：吗啡主要不良反应有呼吸抑制、低血压。肺水肿伴颅内出血，神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。

（2）速效利尿药：应严格记录出入液量。

（3）血管扩张药：可选用硝普钠、甘油，防止低血压发生，维持收缩压在100mmHg左右。硝普钠应现配现用，避光滴注（最好使用微量泵或输液泵控制速度）。

（4）洋地黄类药物：静脉注射时需要稀释，推注速度宜缓慢。 （5）氨茶碱：对解除支气管痉挛特别有效。

4、保持呼吸道通畅：观察病人咳嗽、咳痰情况，协助病人排痰。

5、病情监测：严密监测血压、呼吸频率和深度、血氧饱和度、心率、心电图，检查电解质，血气分析等，对安置漂浮导管者应监测血流动力学指标的变化，记录出入量。 6、心理护理：抢救时保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任、安全感。 7、做好基础护理与日常护理。 【应急预案】

1、取半卧位或端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量。

2、给予高流量（6～8L/min）氧气吸入，并加入30%～50%酒精湿化，以降低肺泡内泡沫的表面张力。使用酒精湿化吸氧时间不超过30分钟，效果不好者可用蒸馏水交替使用。

3、迅速建立静脉通道，严格控制输液速度。 4、持续心电监护，严密观察心电图的变化。 5、协助咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。

6、遵医嘱给药：强心、利尿、镇静、平喘、血管扩张剂及激素类药物，如吗啡、速尿、去乙酰毛花苷（西地兰）、硝普钠、氨茶碱等。 7、必要时轮扎四肢，每侧肢体轮扎时间不超过15分钟。

8、严密观察生命体征、神志、发绀、出入液量及肺部体征的变化。 9、必要时留置导尿管，记24小时出入量。

10、详细做好抢救护理记录。 【程序】

患者发生急性心力衰竭→立即取半卧位或端坐位、双下肢下垂→给予高流量（6～8L/min）氧气吸入，并加入30%～50%酒精湿化→迅速建立静脉通道、严格控制输液速度→遵医嘱给予强心、利尿、镇静、平喘、血管扩张剂及激素类药物→必要时轮扎四肢→严密观察病情变化→记24小时出入量→做好抢救护理记录

三、 严重心律失常护理常规

心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。一般根据临床表现和辅助检查来确定危险度，将心律失常分为良性、恶性和潜在恶性。恶性心律失常也称致死性心律失常，发作时症状明显，对血流动力学影响明显，治疗效果不好或不明显或来不及治疗，预后较差。常见的恶性心律失常包括心室扑动与颤动、室性心动过速、高度房室传导阻滞（包括二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞）、窦性停搏和窦性静止。这组病人多有器质性心脏病。

1、协助病人取舒适卧位。如出现血压下降、休克时取休克卧位。出现意识丧失、抽搐时取平卧位，头偏向一侧，防止分泌物流入气管引起窒息。

2、吸氧，持续心电监护，严密监测心率、节律变化，必要时护士床边守护。 3、建立静脉通道，根据医嘱合理用药。

（1）严格掌握药物剂量、注射途径和注射时间。

（2）严密观察药物作用及副作用，并注意病人的个体差异。 （3）必须在监护或密切观察心电图的情况下使用抗心律失常药物。

4、床旁准备除颤仪、临时起搏器等各种抢救仪器及急救药物，处于备用状态。 5、如病人出现心室颤动、心脏停搏，应马上进行电复律和心肺脑复苏术。 6、饮食给予低脂清淡饮食，多食蔬菜、水果，忌饱餐和刺激性食物，戒饮酒。 7、做好心理护理和健康指导，消除忧虑和恐惧情绪，发作时绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激。 【应急预案】

1、协助患者取舒适卧位（或根据病情取合适体位），通知医生。 2、吸氧，心电监护，严密监测心率、节律变化。

3、迅速建立静脉通道，根据医嘱用药。

4、准备除颤仪，临时起搏器等抢救仪器、设备、药物。

5、如病人出现心室颤动、心脏停搏，应立即进行心脏电复律和心脑肺复苏术。 6、心理护理、健康指导。 7、做好相关护理记录。 【程序】

患者出现严重心律失常→协助舒适卧位→通知医生→吸氧→心电监护→建立静脉通道→根据医嘱用药→准备除颤仪、临时起搏器等→病人出现心室颤动、心脏停搏→立即行电复律和心脑肺复苏术→心理护理、健康指导→做好相关护理记录

四、 急性心肌梗死护理常规

急性心肌梗死是急性心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死，临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠状动脉综合征（ACS）的严重类型。

1、紧急处理

（1）病人绝对卧床，保护环境安静，探视，减少干扰。

（2）持续鼻导管或面罩给氧，流量4～6L/分，病情稳定可改为1～3L/分，逐渐间歇吸氧。

（3）监测：持续监测心电图、血压和呼吸的变化，除颤器随时处于备用状态。 （4）建立静脉通道，保持给药途径畅通。

（5）镇痛：尽快解除病人疼痛，可根据医嘱肌内注射哌替啶50～100mg或皮下注射吗啡5～10mg，必要时1～2小时后再注射1次，以后每4～6小时可重复应用，注意呼吸功能的抑制。

2、再灌注治疗的护理：迅速、准确执行溶栓疗法，用药前注意出血倾向，溶栓后严密观察再通指标。

3、病情观察

（1）持续监测心电图、血压和呼吸的变化，必要时监测肺毛细血管压和静脉压。

（2）尽早发现病情变化

①心律失常：常见为室性心律失常，以发病24小时内最为多见，密切观察心电图有无频发室性期前收缩（＞５次／分），成对出现或短阵室性心动过速，多源性或落在前一次的易损期（R－on－T）等心室颤动的先兆。

②休克：如疼痛缓解而收缩压仍低于10.7kPa（80mmHg），病人表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、大汗、烦躁不安、尿量减少（20mI/小时）甚至晕厥，为休克的表现。

③心力衰竭：病人表现为呼吸困难、咳嗽、烦燥、发绀等，重者出现肺水肿。 4、药物护理

（1）溶栓疗法严格掌握适应证、禁忌证、密切观察出血倾向。 （2）控制休克使用血管活性药物，注意补充血容量，控制输液速度。 （3）在梗死发生24小时内尽量避免使用洋地黄制剂，易发生室性心律失常。 5、饮食护理：在最初2～3天以流质为主，以后根据病情逐渐改为半流质。保持大便通畅，避免用力排便，必要时给予缓泻药。

6、心理护理：耐心对病人进行必要的解释和鼓励，使其积极配合冶疗，减轻恐惧及焦虑感。 【应急预案】

1、协助取平卧，通知医生。 2、吸氧4～5L/min。 3、心电监护，做心电图。

4、迅速建立静脉通道，输液速度宜慢，剧烈疼痛烦躁不安者，遵医嘱肌注吗啡或哌替啶，监测体温、脉搏、呼吸、血压。 5、准备抢救药品及抢救用物。

6、发病在6小时之内，行尿激酶静脉溶栓冶疗，做好溶栓前的准备工作，常规化验大小便、出凝血时间、血常规、凝血酶原时间、心肌酶，并做全导心电图。 7、溶栓后应定期做心电图、抽血查心肌酶，观察皮肤黏膜有无出血倾向。

8、注意观察有无心衰、心源性休克、急性肺水肿的表现，观察心率、呼吸、尿量的变化，严格记录出入液量。

9、持续心电监护，监测心电图的变化，室早或室速者可利用多卡因，缓慢心率失常可用阿托品，Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞可用阿托品、异丙肾或安装临时起搏器治疗，

突发室颤的应尽快采用非同步直流电除颤。

10、绝对卧床休息1周，保持情绪稳定，减少探视，低脂易消化饮食，少量多餐，保持大便通畅。

11、做好相关护量记录。 【程序】

急性心肌梗死患者入院→立即取平卧位→通知医生→高流量吸氧→心电监护→迅速建立静脉通道→遵医嘱肌注吗啡或哌替啶→准备抢救药品及抢救用物→做好溶栓前的准备工作→溶栓后密切观察病情变化→健康指导、心理护理→做好相关护理记录

五、 高血压危象护理常规

高血压危象因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视物模糊等严重症状以及伴有动脉痉挛（椎基底埃及、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等）累及相应的靶器官缺血症状。

1、按急诊抢救病人一般护理常规。 2、半卧位，吸氧，保持呼吸道通畅。 3、建立静脉通道，遵医嘱准确应用药物。

（1）迅速降压：一般采用甘油、硝普钠、乌拉地尔（压宁定）静脉给药，将血压控制在160/100mmHg较为安全，不必急于将血压完全降至正常。

（2）控制抽搐：躁动、抽搐者给予地西泮、苯巴比妥钠等镇静药肌内注射。 （3）降低颅内压：给予脱水药甘露醇和利尿药呋塞米静脉注射，以减轻脑水肿。 4、病情观察：动态监护血压及心电图，第15～30分钟测量生命体征1次，密切观察神志、血压、心率变化，观察头痛、呕吐症状有无改善，观察药物的疗效、不良反应，随时调整药物剂量，记录24小时尿量。

5、做好心理护理和生活护理，去除紧张情绪，避免诱发因素。

6、防止并发症：防止脑出血、眼底出血、心力衰竭，肾衰竭，做好对症处理。 7、健康指导：保持情绪稳定，饮食宜清淡，禁食刺激性食物 ，钠盐的摄人（＜69／天＝，保持大便通畅，排便时避免过度用力。

【应急预案】

1、卧床休息，备好抢救药品及器械，通知医生。

2、吸氧，持续心电监护、血压监测。急查血常规、肾功能及电解质等项目。 3、迅速建立静脉通路，根据医嘱应用降压药：

①硝普钠：10ug/min开始，5～10分钟增加5ug至血压降到目标水平。

②甘油：开始时以5～10ug/min速度静脉滴注，然后每5～10分钟增加滴注速度至20～50ug/min。

③尼卡地平：开始时从0.5 ug/kg.min静脉滴注，逐步增加剂量到0.6 ug/kg.min。 4、使用降压药密切观察血压，根据血压水平调节输入速度并注意不良反应。 5、做好心理护理及健康教育指导，防止体位性低血压发生。 6、准确记录24小时出入液量。 7、做好相关护理记录。 【程序】

患者出现高血压危象→卧床休息→备齐抢救药品及器械→通知医生→吸氧→持续心电监护、血压监测→迅速建立静脉通路→根据医嘱应用降压药→密切观察血压→生活护理、健康教育指导→做好相关护理记录。

六、 主动脉夹层护理常规

主动脉夹层系主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层，形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程。本病起病凶险，病死率极高。临床特点为突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。

1、按急诊抢救病人一般护理常规。

2、休息和活动：急性期绝对卧床休息，减少探视，保持安静。 3、饮食护理：进食低盐、低脂、清淡、易消化的饮食。

4、严格控制血压和心率：持续心电监护，遵医嘱使用扩血管药物和B-受体阻滞药，尽快达到目标血压，即收缩压降至100～120mmHg，心率控制在60～70次/分。

5、病情观察和护理

（1）疼痛的观察和护理：密切观察疼痛的部位、性质，对诊断明确者应遵医嘱使

用强止痛药，同时观察治疗效果并及时向医生报告。

（2）神经系统的观察和护理：观察病人神志、四肢活动有无障碍、发绀、疼痛等，如有异常及时向医生报告。

（3）泌尿系统观察和护理：遵医嘱记录尿量，观察病人有无少尿、无尿、血尿，如有异常及时向医生报告。

6、吸氧：特别对合并有休克、呼吸困难者，应保证充足的氧气供应。

7、手术和介入治疗护理：Ⅰ型和Ⅱ型主动脉夹层病人应尽快行手术治疗，Ⅲ型主动脉夹层病人可行介入治疗。对于外科手术和介入治疗的病人，护士均应做好围术期的护理。

8、基础护理

（1） 保持大便通畅，必要时给予缓泻药。 （2） 避免咳嗽，必要时给予镇咳药。

（3） 避免一切精神刺激，所有治疗护理集中进行。

9、心理护理：应帮助病人提高对其潜在危险性的理解程度，鼓励病人改变高危行为，密切配合医护人员指导，避免夹层撕裂。 【应急预案】

1、立即将患者置头高脚低位或平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，通知医生。 2、氧气吸入。

3、备好硝普钠、甘油、乌拉地尔和艾司洛尔等急救药物及心电监护仪、除颤器、简易呼吸气囊、气管插管、喉镜等急救设备。

4、建立静脉通道，遵医嘱应用镇静止痛剂及降压药物。

5、持续心电监护，严密监测血压、心率。密切观察疼痛的部位、性质，病人的神志、四肢活动情况，记录出入量。

6、积极做好手术或介入治疗准备。

7、保持大便通畅，避免咳嗽和一切精神刺激。 8、心理护理、健康指导。 9、做好相关抢救和护理记录。 【程序】

患者发生主动脉夹层（破裂）→立即将患者置头高脚低位或平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅→通知医生→氧气吸入→备好急救药物和急救设备→建立静脉通道，遵

医嘱应用镇静止痛剂及降压药物→持续心电监护，严密监测血压、心率→密切观察病情变化→积极做好手术或介入治疗准备→保持大便通畅，避免咳嗽和一切精神刺激→心理护理、健康指导→做好相关抢救和护理记录

七、 高钾血症护理常规

高钾血症是指血清钾浓度﹥505mmol／l的一种病理生物状态，此时的体内钾总量可增多（钾过多）。

1、一般护理

（1）绝对卧床休息，保持环境安静，探视。 （2）正确留取血、尿标本，及时送检。 2、病情观察

（1）持续动态心电监测，每1～2小时测量生命体征变化。

（2）持续给氧2～41／分，保持呼吸道通畅，若昏迷病人将头侧向一边，防止因呕吐误吸导致窒息。

（3）准确记录24小时出入液量，注意观察病情及病人主诉。 （4）严密监测血清钾浓度、肾功能、尿渗透压等。

（5）需紧急血液透析病人迅速建立血液透析的血管通路，密切观察生命体征的变化。

3、对症护理

（1）心血管系统影响：熟练掌握心电图知识，如发现异常，应立即抽静脉血做血钾测定，如高血钾，应立即通知医生进行处理。

（2）对肾功能良好者，应鼓励病量饮水，帮助钾从尿中排出。

4、健康指导 嘱病人严格控制饮食，禁食或少食含钾高的蔬菜、水果，如香蕉、甜橙、马铃薯、大枣、香菇、紫菜等。

5、心理护理 解除病人的紧张、恐惧、焦虑等消极情绪，给病人及其家属讲解高钾血症发生的原因，提供详细的预防处理措施。 【应急预案】

1、卧床休息，备好抢救物品、心电监护仪，通知医生。 2、进行心电监测，急查血气、肾功能及电解质。

3、建立静脉通路，根据医嘱给药。

①遵医嘱给予10％葡萄糖酸钙10～20ml加50％的葡萄糖20ml稀释后缓慢静脉注射。 ②5％碳酸氢钠静脉快速滴注，或取5％碳酸氢钠10～20ml静脉推注。 ③25％～50％葡萄糖500ml加胰岛素持续静脉滴注 4、治疗效果不佳时，做好血液透析准备。

5、密切观察病情变化，再次复查心电图、电解质。 【程序】

发生高钾血症→备齐抢救物品→通知医生→心电监护→根据医嘱用药（葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等）→必要时血液透析→复查心电图、电解质

八、 低钾血症护理常规

低钾血症是指血清钾浓度＜3.5mmol∕L的一种病理生理状态。造成低钾血症的主要原因是机体总钾量丢失，称为钾缺乏（potassium depletion）。

1、一般护理

（1）保持环境安静、整洁，探视，减少干扰。

（2）症状明显者应绝对卧床休息，因低钾时心肌内膜处于轻度极化状态，下床活动易导致心律失常，有发生心搏骤停的危险。

（3）鼓励病人进食高钾食物，如橘子、香蕉、豆类、干果类、香菇、海带等，避免进食大量清水、高糖及油腻食物，并注意饮食卫生，防止食物不洁引起腹泻而加重病情。

（4）加强基础护理，预防并发症。 2、病情观察

（1）严密观察病人生命体征，每1～2小时测量1次，经行动态心电监测。 （2）持续氧气吸入3～4／L分，保持呼吸道通畅。

（3）监测24小时出入液量，准确记录每小时尿量，为经一步补钾提供依据。 （4）密切监测血电解质、肾功能及尿渗透压。 3、对症护理

（1）循环系统的影响：应准确识别心电图变化，动态监测血钾指标，早期发现后通知医生及时处理，以免延误病情。

（2）神经一肌肉系统的影响：严密观察病人神志及全身状况，一旦发现病人呼吸肌麻痹、呼吸困难、窒息及神志方面的改变后要及时处理，防止病情进一步恶化。 4、用药护理 补钾过程中注意监测肾功能和尿量，尿量为30～40ml／小时以上时，补钾则较安全。补钾途径有口服补钾、鼻饲补钾、静脉补钾。为减少口服补钾的胃肠道反应，宜将10％氯化钾稀释于果汁或牛奶中服用。静脉补钾速度以每小时20～40mmol／L为宜，不能超过50～60mmol／L。浓度以1.5～3.0g／L为宜。

5、心理护理 当病人出现紧张、情绪激动时，应向其讲明疾病原因及转归预后，根据具体情况选选择适宜方式分散其注意力，使之保持良好心态配合治疗及护理。 【应急预案】

1、协助平卧，吸氧，通知医生。 2、急查血气分析、电解质及肾功能。

3、神志清者可口服10％氯化钾，昏迷着可插入胃管注入氯化钾。 4、建立静脉通路，根据医嘱静脉补钾。

5、注意观察肾功能和尿道，尿量为30～40m／l小时以上时，补钾较安全。 6、密切观察神志、呼吸、脉搏、血压、肌腱反射灵敏度。

7、做好健康教育，消除患者紧张情绪，下床活动时注意安全以免跌倒，多吃含钾类食物，不要过度劳累，禁过度饱食、甜食。

8、积极治疗原发病。 【程序】

发生低钾血症→吸氧→通知医生→根据医嘱化验检查→口服补钾或静脉补钾→病情观察→健康教育、多吃含钾食物→治疗原发病

九、 心源性休克的护理常规

凡能严重影响心脏排血功能，使心排血量急剧降低的原因，都可引起心源性休克，如大范围心肌梗死、弥慢性心肌炎、急性心脏压塞、肺动脉拴塞、严重心律失常以及各种严重心脏病晚期，以心肌梗死最为常见。其主要特点：①由于心泵衰竭，心排血量急剧减少，血压降低；②交感神经兴奋和儿茶酚胺增多，小动脉、微动脉收缩，外周阻力增加，致使心脏后负荷加重；③交感神经兴奋，静脉收缩，回心血量增加，因中心静脉压和心室舒张期末容量和压力升高；④较早地出现较为严重的肺淤血和肺水肿，这些变

化又进一步加重心脏的负担和缺氧，促使心泵衰竭。

1、绝对卧床休息，根据病情给予休克体位。如发生心搏骤停，则按心搏骤停抢救。 2、严密观察病情，注意神志的变化，有无皮肤湿冷、花斑、发绀、心前区疼痛等。血压、脉搏及呼吸每15～30分钟测量1次，测量脉搏时间为30秒，当脉搏不规则时连续测1分钟，注意心律、心率、中心静脉压的变化及每小时的尿量，作好记录，及时告知医生。

3、 给予氧气吸入，流量2～4L/分,必要时监测血气分析。

4、建立静脉通道，按医嘱应用血管活性药物，注意调节药物浓度、滴速，使收缩压维持在90-100mmHG水平，注意输液通畅，防止药物外渗。

5、注意保暖，避免受凉，保暖以加盖棉被为宜，不宜使用热水袋，以防烫伤。按时翻身，做好口腔及皮肤护理，预防压疮。

6、关心体贴病人，做好健康教育及心理护理。 【应急预案】

1、绝对卧床休息，根据病情给予休克体位。通知医生。 2、给予吸氧。一般2～4L／分，必要是6～8L／分。

3、心电监护，根据病情每15～30min测量血压、呼吸一次，密切观察患者的意识、口唇、指甲颜色，病情的动态变化。

4、建立12静脉通道，根据医嘱使用血管活性药物，补液、输血，注意调节药物的浓度和输血、输液速度。

5、注意保暖。

6、做好健康教育和心理护理。 【程序】

发生心源性休克→绝对卧床休息→通知医生→吸氧→心电监护、监测生命体征→根据医嘱用药→注意保暖→健康教育、心理

十、 过敏性休克护理常规

特异性过敏原作用于致敏个体而生产的IgE介导的严重的以急性周围循环灌注不足及呼吸功能障碍为主的全身性速发变态反应所致的休克称为过敏性休克。人体对某些药物或化学物质、生物制品等的过敏反应，致敏原和抗体作用于致敏细胞，释放出血管活

性物质可引起外周血管扩张、毛细血管床扩大、血浆渗出，血容量相对不足，加之过敏常致喉头水肿、支气管痉挛等使胸内压力增高，致使回心血量减少，心排血量降低。

1、立即停药，就地抢救，病人取平卧位。

2、立即皮下注射0.1％盐酸肾上腺素0.5l～ml，小儿酌减。

3、根据医嘱给予地塞米松5～10mg加入50％葡萄糖溶液40ml静脉注射；氢化可的松100～200mg加入10％葡萄糖液250ml静脉滴注。

4、氧气吸入4～6L％分，保暖。

5、保持呼吸道通畅，有喉头水肿呼吸抑制时，遵医嘱给予呼吸兴奋药，必要时可做气管插管或气管切开。

6、肌内注射抗组胺类药物;异丙嗪（非那根）、苯海拉明等。 7、密切观察病情，及时测量生命体征并采取相应的措施。 8、心搏骤停时，按心肺复苏抢救程序经行抢救。 【应急预案】

1、患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。

2、立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期，注意保暖。

3、改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。

4、迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。

5、发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。 6、观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。

7、抢救结束6小时内据实准确记录抢救过程。 【程序】

发生过敏性休克→立即停用此药→平卧→皮下注射肾上腺素→改善缺氧症状→补充血容量→解除支气管痉挛→发生心跳呼吸停止行心肺复苏→密切观察病情变化→和家属沟通→记录抢救过程

十一、 心搏骤停护理常规

心搏骤停是指由于多种原因引起心脏泵血功能突然停止。一旦发生，将立即导致脑和其他脏器血液供给中断，组织严重缺氧和代谢障碍。对心搏骤停者立即采取恢复有效循环、呼吸和大脑功能的一系列抢救措施，称为心脏脑复苏。

1、准确、及时判断 实施心肺复苏必须准确、及时判断病人有无突发意识丧失，有无自主呼吸，有无大动脑(颈动脉或股动脉)搏动消失。

2、紧急处理措施

（1）工人循环：立即进行胸外心脏按压，按压部位在胸骨中下1／3交界处，按压频率为至少100次／分，按压深度成人至少为5cm，婴儿和儿童至少为胸部前后径的1／3（婴儿大约为4cm，儿童大约为5cm），并让一人通知医生，如为目击者立即拳击心前区1～2次，再行胸外心脏按压。

（2）畅通气道、人工呼吸：畅通气道是实施人工呼吸的首要条件。面罩球囊控制呼吸，连接氧气8～10L／分，如有条件者立即气管插管，进行加压给氧，无条件时应行口对口人工呼吸，每次吹气量为400～600ml。

（3）迅速建立2条静脉通道：一般首选上腔静脉系统给药，如肘静脉、锁骨下静脉、颈外静脉或颈内静脉，以便药物尽快起效。

（4）心电监护：观察抢救效果，必要时除颤起搏。

（5）脑复苏：头部置冰帽，体表大血管处，如颈、腹股沟、腋下置冰袋；同时应用脑复苏药物，如冬眠药草、脱水药及能量合剂等。

（6）纠正酸中毒：可选用碳酸氢钠注射液。 3、病情观察

（1）观察病人的通气效果：保持呼吸道通畅，吸氧（流量为5～6L/分），必要时行气管插管和使用人工呼吸机。使用呼吸机通气的病人每小时吸痰1次，每次吸痰时间不超过15秒，同时定时进行血气分析，根据结果调节呼吸机参数。

（2）观察循环复苏效果：观察有无窦性心律，心搏的频率、节律，心律失常的类型以及心脏对复苏药物的反应；观察血压的变化，随时调整升压药，在保持血容量的基础上，使血压维持在正常高水平，以保证心、脑、肾组织的血供；密切观察瞳孔的大小及对反射、角膜反射、吞咽反射和肢体活动等；密切观察皮肤的色泽、温度。

（3）观察重要脏器的功能：留置导尿管，观察尿量、颜色、性状，定时检测尿素氮、肌酐等，保护肾功能。

（4）复苏有效指征：面色、口唇由发绀转为红润；自主呼吸恢复；能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压≥60mmhg；瞳孔由大变小；有眼球活动或睫毛反射、瞳孔对光反射出现。

（5）复苏终止指征

①脑死亡：对任何刺激无反应；自主呼吸停止；脑干反射全部消失（瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射）；脑电活动消失。

②心脏停搏至开始心肺复苏的时间超过30分钟，有又坚持心肺复苏30分钟以上，无任何反应，心电图示波屏上呈一条直线。

4、一般护理

（1）预防感染，严格遵守各项无菌操作，做好口腔护理、皮肤护理、眼部护理等。 （2）准确记录24小时出入液量，维持电解质酸碱平衡，防止并发症发生。 （3）备好各种抢救仪器及药品，防止再次发生心搏骤停。 【应急预案】

1、准确、及时判断病人又无意思、脉搏、呼吸，呼叫医生。

2、立即胸外心脏按压，如为目击者立即拳击心前区1～2次，再行胸外心脏按压。 3、畅通气道、人工呼吸，使用简易呼吸器或行口对口人工呼吸，有条件时立即行气管插管，进行加压給氧。

4、迅速建立两条静脉通道，首选上肢大血管。 5、遵医嘱使用药物，纠正酸中毒。 6、继续监护、治疗。

7、注意脑复苏：头部置冰帽，体表大血管处置冰袋，使用冬眠药物等。 【程序】

发现患者心搏骤停→准确、及时判断→呼叫医生→心前区叩击、胸外心脏按压→畅通气道、人工呼吸→建立静脉通道→监护、用药→脑复苏

第六部分应急预案及处理程序

一、病人发生冲动伤人或毁物行为时的应急预案及程序 二、动静脉置管脱出的应急预案及程序

三、呼吸机使用过程中发生故障的应急预案及程序 四、护患争议处理应急预案及程序 五、患者出现精神症状的应急预案及程序 六、突遇断电的应急预案及程序 七、气管插管脱出的应急预及程序案

八、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序 九、输液过程中出现肺水肿的应急预案及程序 十、脱机后非计划拔管的应急预案及程序 十一、血管活性药物外渗的应急预案及程序 十二、发生地震的应急预案及程序 十三、发生火灾的应急预案及程序 十四、医院感染暴发应急预案及程序

一、病人发生冲动伤人或毁物行为时的应急预案及程序

【应急预案】

1、要及时发现病人冲动行为的先兆表现给以适当的引导与干预措施。

2、病人一旦发生冲动行为在场的工作人员要齐心协力控制病人的冲动行为，同时注意保护病人。

3、预计在场的工作人员不能制服时先尽量想办法稳定病人情绪，同时注意保护病人，通知家属。

4、马上组织其他人员到场齐心协力将病人保护于床上。 5、通知医生，必要时使用药物控制病人情绪及冲动行为。 【程序】

发现伤人先兆→给予引导与干预→保护并控制病人→通知家属→通知医生 →必要时药物控制

二、动静脉置管脱出的应急预案及程序

【应急预案】

1、一旦发现置管脱出血管外，立即拔出。

2、按压穿刺部位，防止出血，动脉置管脱出者，宜加压包扎穿刺部位15—20分钟，观察局部无渗血、血肿后松解。

3、必要时重新置管。 4、整理床单位，安抚病人。 5、做好记录。 【程序】

发现置管脱出血管外→给予拔出→加压止血→必要时重新置管→整理床单位→安抚病人→记录

三、呼吸机使用过程中发生故障的应急预案及程序

【应急预案】

1、在患者使用呼吸机过程中，如遇呼吸机不能正常工作时，护士应立即分离呼吸机与气管导管连接口，同时严密观察患者的呼吸、心率、面色、意识和血氧饱和度，根

据患者情况，给予气管插管内吸氧，或用简易呼吸器辅助呼吸。

2、简易呼吸器的使用方法：一直手规律性地挤压球体，将气体送入肺中，提供足够的吸气/呼气时间（成人：12~15/min，小儿：14~20/min）。有氧源时，将氧流量调至8~10L/min，挤压球囊1/2，潮气量为6~8ml/kg(潮气量:400~600ml)；无氧源时，应去除氧气储气袋，挤压球囊2/3，潮气量为10ml/kg(潮气量:700~1000ml)。

3、将呼吸机与模肺连接，重新检查氧源、气源和电源，检测呼吸机参数，如为呼吸机故障，应立即予以更换，更换后的呼吸机应遵医嘱重新设定呼吸机参数，检测正常后，再重新将更换后的呼吸机与患者气管导管相连接。记录故障呼吸机的编号和故障项目以方便维修。

4、在更换呼吸机正常送气30min后，复查动脉血气。 【程序】

发现呼吸机故障→断开呼吸机→人工气道内吸氧或简易呼吸气囊辅助呼吸→观察患者→另一人连接模肺检查呼吸机→必要时更换呼吸机→运转正常→与患者相连人工气道→复查血气→记录

四、护患争议处理应急预案及程序

【应急预案】

1、值班人员在医疗活动中与患者或家属发生争议时，应立即向值班医生、护士长、科主任报告。

2、立即与值班医生一起采取相应的积极补救措施，防止纠纷扩大。

3、维护病房的良好工作秩序，保障医疗护理工作正常进行。如需要依照紧急病历、实物封存程序，封存有关病历资料及相关物品，必要时保存现场。

4、对有可能导致护患矛盾激化，危及护患安全，扰乱正常医疗秩序，及时通知院总值班室和保卫处，以保障护患安全和正常医疗。

5、相关人员应24h之内，将护患争议经过以书面的形式上报护理部。 【程序】

发生争议→报告医生、护士长、主任→采取补救措施→维持秩序→必要时封存病历、保护现场→通知总值班、保卫科→记录、上报

五、患者出现精神症状的应急预案及程序

【应急预案】

1、护士首先应详细评估患者病情，及时报告医生和护士长，并逐级上报。 2、在患者出现精神症状期间，安排专人守护，告知家属。

3、对于躁动患者，必要时应采取约束，同时要经常观察被约束的肢体颜色，了解其局部血运情况。

4、协助医生进行专科会诊，遵医嘱给予药理治疗，观察用药后反应。 5、患者出现过激行为时，应立即通知保卫处或相关部门，协助处理。

6、在兴奋和有伤人企图的患者面前，护士应做到冷静、沉着、大胆，同时也要注意自我防护，防止被患者抓伤、打伤等意外事件的发生。

7、护士在语言态度上要尊重患者，以消除患者的恐惧和敌对情绪。

8、对患者用物要严格管理，如刀子、剪刀、热水瓶等易造成伤害的物品禁止放在患者能触及到的位置。

9、测体温时护士应始终守护在患者身旁，以免其将体温表作为伤害性物品。 10、服药时要看着患者咽下，并检查确认。

11、进食时注意观察提醒患者避免发生误吸、呛吸，必要时协助患者进食，防止发生吸入性肺炎。

12、做好基础护理，按时翻身、洗漱、局部按摩，保持床单位清洁、干燥、平整，预防压疮的发生。

13、患者持续兴奋躁动时，体力消耗极大，应保证充足的营养和水分。

14、从生活上关心体贴患者，对患者的合理要求尽量满足；对不合理的要求，要耐心解释。精神障碍患者一般疑心较大，在与其交流中要态度诚恳，热情大方。不要当着患者的面与其他人交头接耳，以免引起患者的猜疑。 【程序】

评估病情→专人守护→告知家属→采取约束措施→药物治疗→防止伤人与自伤→做好生活护理与心理护理→记录

六、突遇断电的应急预案及程序

【应急预案】

1、如果突然遇到意外停电、跳闸等紧急情况时，护士应立即打开应急照明灯或采用手电照明，安慰患者，同时通知值班医生查看患者，观察患者面色、呼吸、心率、意识及呼吸机工作情况。

2、护士应携带简易呼吸器到患者床前，观察输液泵、注射泵等工作情况，积极采取补救措施，保护患者的安全，尤其是使用呼吸机的患者。

3、立即与有关部门联系，报告医院总值班室、医务科、维修队、护理部等，迅速采取各种措施，尽快恢复通电。

4、一部分呼吸机本身带有蓄电池，如果蓄电池处于饱和状态，呼吸机尚能继续工作，护士应观察呼吸机能否正常工作以及患者生命体征有无变化。

5、当呼吸机不能正常工作时，应立即停止应用呼吸机，迅速将简易呼吸器与患者人工道相连，用人工呼吸的方法调整患者呼吸；如果患者自主呼吸良好，应给予鼻导管吸氧；严密观察患者的呼吸、心率、面色、意识等情况。

6、需紧急吸痰时，采用吸痰管接注射器吸痰。

7、需紧急药物治疗时，严格做好2人查对，遵医嘱用药。

8、停电期间，安排好医生、护士守护患者，以便随时处理紧急情况。 9、护理人员应遵医嘱给予患者药物治疗。

10、恢复供电后，遵医嘱根据患者情况调整呼吸机参数，重新将呼吸机与患者人工气道连接。

11、护理人员将停电经过及患者生命体征准确记录于监护记录。 【程序】

突然断电→开启应急灯→通知医生→采取措施保证抢救仪器的运转→观察病情变化→→立即联系有关部门→尽快恢复通电→使用简易呼吸器→守护安抚患者→处理紧急情况→→遵医嘱给药→来电后重新调整应用呼吸机→准确记录。

七、气管插管脱出的应急预案及程序

【应急预案】

1、插管一经判定脱出时，立即通知医生，连接好简易呼吸气囊与加压面罩。 2、立即通知医生至病人床旁，给予重新气管插管。

3、评估病人意识、自主呼吸情况，酌情立即行面罩加压辅助呼吸、气管插管术，

清醒病人指导其自主呼吸、咳嗽、吸氧。

4、行气管插管术后，妥善固定好插管。 5、密观察生命体征，并认真记录。 6、理床单位，安抚病人及家属。 【程序】

发现插管脱出→通知医生→备好抢救器材→观察患者→必要时重新置管→妥善固定→记录→安抚患者及家属

八、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序

【应急预案】

1、使用呼吸机过程中突然遇到意外停电、跳闸等紧急情况时，医护人员应采取补救措施，以保护患者使用呼吸机的安全。

2、部分呼吸机本身带有蓄电池，在平时应定期充电，使蓄电池始终处于饱和状态，以保证在出现突发情况时能正常运行。护理人员应定期观察呼吸机蓄电池充电情况、呼吸机能否正常工作以及患者生命体征有无变化。

3、呼吸机不能正常工作时，护士应立即停止应用呼吸机，迅速将简易呼吸器与患者呼吸道相连，用人工呼吸的方法调整患者呼吸；如果患者自主呼吸良好，应给予鼻导管吸氧；严密观察患者的呼吸、面色、意识等情况。

4、立即与有关部门联系：总务科、医务科、护理部、医院总值班等，迅速采取各种措施，尽快恢复通电。

5、停电期间，本病区医生、护士不得离开患者，以便随时处理紧急情况。 6、护理人员应遵医嘱给予患者药物治疗。

7、遵医嘱根据患者情况调整呼吸机参数。来电 后,重新将呼吸机与患者呼吸道连接。

8、护理人员将停电经过及患者生命体征准确记录于护理记录单中。 【程序】

突然断电→使用简易呼吸器→通知值班医生→调整患者呼吸→观察病情变化→立即联系有关部门→尽快恢复通电→随时处理紧急情况→遵医嘱给药→来电后重新调整、应用呼吸机→准确记录

九、输液过程中出现肺水肿的应急预案及程序

【应急预案】

1、发现患者出现肺水肿症状时，立即减慢输液速度，及时与医生联系进行紧急处理。

2、将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。 3、吸氧，湿化瓶内加入20%~30%的乙醇，减低肺泡表面张力，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。

4、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心、利尿药物。

5、必要时进行四肢轮流结扎，每隔5~10min轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。

6、认真记录抢救过程，做好交，严格控制输液速度。 【程序】

发现患者出现肺水肿→减慢输液速度→通知医生→取端坐位→乙醇湿化吸氧→遵医嘱用药→记录

十、脱机后非计划拔管的应急预案及程序

【应急预案】

1、在患者进行脱机训练过程中，出现非计划性拔管时，护士应首先给予面罩（或鼻导管）氧疗，观察患者的自主呼吸能力、血氧饱和度参数、咳嗽排痰能力和血流动力学指标，告知医生。

2、将床头抬高30°～45°，鼓励并协助患者排痰，记录生命体征。如患者有吞咽困难和咽痛时，遵医嘱给予处理。

3、拔管30min后遵医嘱查动脉血气。

4、如果血气分析结果或生理指标异常需要再次气管插管时，应立即配合医生实施气管插管术，床旁准备呼吸机开机备用。

5、将患者非计划性拔管的原因和处理结果及当时的生命体征参数详细记录在监护记录中。 【程序】

出现非计划性拔管→告知医生→吸氧→观察患者、抬高床头→复查血气→必要时重新插管上呼吸机→记录

十一、血管活性药物外渗的应急预案及程序

【应急预案】

1、临床常用的血管活性药物有多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、甘油、硝普钠等。护士应掌握血管活性药物的名称、药理作用、剂量、输注的方法及副作用。发现外渗时，立即停止在出现外渗的血管输液，更换输液部位。报告医生和护士长。

2、仔细评估患者药物外渗的部位、面积、外渗药物的量，皮肤的颜色、温度、疼痛性质等，详细记录在监护记录中。如为多巴胺、去甲肾上腺素液体的外渗，立即以利多卡因、地塞米松、玻璃酸酶局部封闭，稀释外漏的药液并阻止药液扩散，同时促进外渗药物吸收，起到止痛的作用。根据外渗程度，可重复封闭，两次之间间隔时间6~8h为宜，一般封闭2或3次。

3、渗局部选用如意黄金散加甘油或香油调配后湿敷，湿敷面积应超过外渗部位外围2~3cm，湿敷时间应保持24h以上，并进行床旁交。

4、抬高患者患肢，促进外渗液体的吸收，减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。 5、外敷药物时注意保持患者衣物、床单位的清洁、干燥。

6、患者自感外渗部位有烧灼感时可遵医嘱使用冷敷。禁止使用任何方式的热敷。 7、当外渗部位出现水疱、破溃、感染时，应及时报告医生给予清创、换药处理。 8、外渗部位未痊愈前，禁止在外渗区域及远心端再进行各种穿刺。

9、严密观察患者药物外渗处皮肤情况，包括皮肤颜色、温度、弹性、疼痛的程度等变化，并做好记录。

10、护士在整个过程中要关心体贴患者，做好与患者的沟通工作，减轻患者的恐惧、不安情绪，以取得患者的合作。 【程序】

发现外渗→立即停止、更换输液部位→报告医生和护士长→局部处理→观察患者 →安抚病人做好沟通→记录

十二、突发地震时应急预案及程序

【应急预案】

1、较小地震时，医务人员保持镇静，沉着面对，维护病区内秩序。立即报告总值班室，严禁慌乱从楼上跳窗。

2、发生强烈地震时，白天由科主任、护士长指挥，晚上由值班医生和N4级护士负责指挥，关闭总电源，将患者依次就床由安全通道（转坡）推出，紧急情况不能撤离时，可将患者转移至房屋有三角支撑点的地方，关闭总电源，同时医务人员脸朝下、头靠墙、双臂交叉、保护头颈部、闭上眼睛、用鼻子呼吸，蹲坐于有支撑点的地方。

3、利用地震间歇期从楼梯或安全通道撤离患者，禁止走电梯。如遇自动门，可强行打开。两名医务人员每次负责一名患者的转运。

4、在时间允许的情况下，关闭电源总闸或切断各种仪器电源，防止触电。 5、严禁使用蜡烛、打火机、防止引起火灾或易燃品爆炸。如光线黑暗，可使用手电筒或随身手机功能的手电筒。

6、安置并核对患者，对危重患者进行紧急救治。 7、向现场指挥报告，服从医院指挥中心调遣。 【程序】

发生较小地震时→冷静面对，关闭水源、电源→就床转运患者共同撤离→安置患者，对危重患者进行紧急救治。

发生强烈地震时→冷静面对、关闭水源、电源→就床转运利用地震间歇期，共同撤离→安置患者，对危重患者进行紧急救治。

十三、发生火灾的应急预案及程序

【应急预案】

1、当发生火灾时，所有工作人员遵循“患者先撤离，医务人员后撤离”的原则，紧急疏散患者。

2、立即报告医院消防值班室及总值班室。 3、集中现有灭火器材和人员积极扑救。

4、发现火情无法扑救，立即拨打119报警，并报告准确方位。

5、打开消防通道（医务人员专用通道和探视通道），组织医护人员将患者进行有序

撤离

6、使用消防通道的原则是：“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”将患者撤离到安全地带。

7、保证人员安全撤离的条件下，尽可能切断电源，撤出易燃易爆物品及贵重物品，组织医务人员撤离时，不要乘坐电梯，可走楼梯及安全通道，用湿纱布覆盖患者口鼻及捂住自己口鼻，尽可能以最低的姿势快速前进。 【程序】

当发生火灾时→立即报告医院消防值班室及总值班室→集中灭火器和人员共同灭火→发现火情无法扑救→立即拨打119报警→切断电源→打开消防通道→医务人员与患者进行有序撤离

十四、医院感染暴发的应急预案及程序

【应急预案】

1、当疑有医院感染暴发，科室负责人立即汇报给感染科。 2、将感染病例进行严密接触隔离。

3、配合感染管理科查找感染源。对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查。对感染病人周围人群进行详细的流行病学检查。

4、组织有关专家及时进行会诊，查找引起感染的因素。

5、制定控制措施。包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒灭菌处理，隔离病人必要时控制病人数或停止接收新病人，医护人员加强自身防护、免疫接种或服药等。

6、感染管理科分析调查资料，综合做出判断，写出调查报告。 7、病区总结经验，制定并落实防范措施。行病原学检测。 【程序】

疑有医院感染暴发→科室负责人立即汇报给感染科→隔离感染病例→查找感染源，进行病原学检查→查找引起感染的因素→制定控制措施→总结经验，制定并落实防范措施