颈椎间盘突出中病历模板

XXX

入 院 记 录

病房：

1 次

过敏史：无 年纪： 45 岁 民族：汉族 邮编： 453400

床号：

科别：中医科 中医科住院病历第 姓名： XXX 职业：农民 现地址： XXX 工作单位： XXX 联系人：自己

住院号： 13469

性别：女 婚否：已婚

籍贯： XXX

住院日期： 2018 年 3 月 12 日 10:45 病史收集： 2018 年 3 月 12 日 11:00 身份证明号： XXX 病史表达者：自己 靠谱程度：靠谱

住院状况：一般 与患者关系：自己 电话： XXX

联系人地点：同上

主 诉：颈项部痛苦 20 天，加重 4 天。

现病史 ： 患者 20 天前无显然诱因出现颈项部痛苦，未予重视，歇息后症状未见缓解，自

服活血止痛药后颈项部痛苦缓解，停药后复发，就诊于

XXX ，行颈椎 MRI 提示： C6-7 椎间

盘轻度突出，不曾治疗， 4 天来，患者上述症状渐渐加重，为求系统治疗，遂于今天就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。刻下：颈项部痛苦，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花式感，舌质红，苔白，脉细数。住院以来，患者神清，精神可，睡眠、饮食可，二便调，体重无显然变化。

既往史：无“消渴、眩晕、心悸”等病史，否定“肺痨、黄疸”等传得病史，否定外伤、

手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否定食品、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生擅长祖籍，无长久外处居住史，无疫区接触史，无血吸虫病史，无放射性物

质接触史，无抽烟、喝酒史，否定冶游史。

婚育史、月经史 : 适龄成婚，配偶体健。夫妇恩爱，家庭友善， 14 光阴经初潮，量中等，

色暗红，无痛经史，孕 2 产 2，产 1 子 1 女，无难产史。

家族史：父亲母亲均体健 , 兄妹 3 人，余均体健。 1 子 1 女均体健，否定家族性遗传及传染

性疾病史。

体格检查

T 36.6 ℃ P 70

次/ 分

R 18

次/ 分

BP 120/70mmHg

发育正常，营养中等。神志清，精神可。自动体位，查体合作。浑身皮肤粘膜无黄染

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XXX 病历续页

姓名： XXX

性别： 女

年纪： 45 岁

床号： 住院号： 13469

及出血点，浅表淋奉承未涉及肿大。头颅无畸形，两侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔 等大等圆，直径约 ，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻 粘膜正常，无异样分泌物。口唇红润，舌体居中，咽腔充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居 中，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺叩诊呈清音。听诊两肺呼吸音清，未闻及 干湿性啰音。心界无扩大，心率

70 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平

坦无膨隆，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。腹软，无压痛，无反跳痛，未涉及包块。肝脾 肋下未涉及。挪动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性曲折，无 压痛及叩击痛。

专科检查 : 颈强，颈部活动尚可，脊柱无显然侧弯，右边风池穴、颈 1 椎体压痛，椎间 孔挤压试验（ +），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（ +），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。

望闻问切：

神情形态：神识清，精神可，面色白，形体正常，步态正常声气气味：语声响亮，吐字清楚，无异样气味闻及。

皮肤毛发：毛发正常，间有苍白，有光彩；皮肤滋润，肤色无异样，无斑疹。

舌象：舌质红，苔白，舌边无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。

脉象：脉细数。

辅 助 检 查

( 外院 ) 颈椎 MRI示：颈椎间盘突出。

初步诊断

中医：项痹症

气滞血瘀

西医： 1、颈椎间盘突出症

住院医师：

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XXX病历续页

姓名： XXX

性别：女

年纪： 45 岁 初次病程记录

床号： 住院号： 13469

2018年3月 12 日 11: 20

病例特色： 患者 , XXX ，女， 45 岁，以“颈项部痛苦 20 天，加重 4 天”为主诉于 2018 年 3 月 12 日 10:45 住院。患者 20 天前无显然诱因出现颈项部痛苦，未予重视，歇息后症状

未见缓解，自服活血止痛药后颈项部痛苦缓解，停药后复发，就诊于

XXX ，行颈椎 MRI 提

示： C6-7 椎间盘轻度突出，不曾治疗， 4 天来，患者上述症状渐渐加重，为求系统治疗，遂于今天就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。刻下：颈项部痛苦，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花式感，舌质红，苔白，脉细数。既往史：既往体健，查体： BP 120/65mmHg，神志清，精神可。浑身皮肤粘膜无黄染及出血点，两侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，两耳及鼻无畸形，无异样分泌物。舌体居中，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，心肺听诊正常，腹软，无压痛，

无反跳痛，未涉及包块。 肝脾肋下未涉及。 专科检查 : 颈强，颈部活动尚可，脊柱无显然侧弯，右边风池穴、 颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（ +），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验 （+），肱二、三头肌腱反射正常， 闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。初步诊断 : 中医：项痹 ( 气滞血瘀证 ) 西医： 1、颈椎间盘突出症。 中医诊断依照： 患者以“颈项部痛苦 20 天，加重

4 天”为主症住院，属中医“项痹”范围。中年女患，联合“舌质红，苔白，脉细数，切合 中医“气滞血瘀”。中医鉴识诊断： 1、肌痹症：本病好发于 20-50 岁的女性，其证候是颈部、肩部、背部、腰部、髋部均痛苦。自觉晨起关节僵直，并伴畏寒、少汗等症，有交替性腹泻、便秘。西医诊断依照 : 1 中年女患； 2、因“颈项部痛苦 20 天，加重 4 天”住院； 3 查体：颈

强，颈部活动尚可，脊柱无显然侧弯，右边风池穴、颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（ +），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（ +），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－） ，霍夫曼氏征（－）。西医鉴识诊断 : 1、颈肋综合征：临床上主要表现为肩、臂及手的痛苦、麻

木，甚则肌肉萎缩无力、手部青冷发紫、桡动脉搏动减弱，外院

CT能够鉴识。 诊断计划： 1、

4、

中医科 III

级护理。 2 三日内完美各项协助检查。 3、一般针刺、颈椎推拿、牵引等治疗。

依据病情变化，随时调整顿疗方案。

住院医师：

2018年3月 13 日 08:39

XXX 主治医师查房记录

今天 XXX主治医师查房，颈项部痛苦未见好转，诊视病人后剖析： （1）45 岁女性，颈第

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项部痛苦 20 天，加重 4 天，（2）外院查颈椎 MRI示：颈椎间盘突出。（3）查体：BP120/70mmHg，

神志清楚，精神可，颈强，颈部活动尚可，脊柱无显然侧弯，右边风池穴、颈

1 椎体压痛，

椎间孔挤压试验（ +），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（ +），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－） , 依据病史及协助检查当前可诊断为颈椎间盘突出，治疗应当： 1、中医科 III 级护理。 2 完美各项协助检查。 3、颈椎推拿、牵引、一般针刺、小针刀等治疗， 4、患者酸痛部位较广，小针刀应当多个部位同时松解。 5、依据病情变化，随时调整顿疗方案。向家眷说明预后，依照指示履行。

住院医师：

2018 年 3 月 14 日 08:15

患者意识清，精神可，饮食及睡眠可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。患者颈项部痛苦未见显然好转，治疗方案不变，

住院医师：

2018 年 3 月 15 日 08:23

今天查房，患者病情稳固，精神可，饮食佳，睡眠、饮食可，查体： BP：125/75mmHg，颈项部痛苦未见显然好转，心肺听诊正常，治疗方案不变，察看病情变化。

住院医师：

2018 年 3 月 16 日 08:27

近期来，患者病情稳固，一般状况可，颈项部痛苦未见显然好转，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。治疗同前。

住院医师：

2018 年 3 月 17 日 08:43

XXX 主治医师查房录

今天查房，患者意识清，精神可，饮食佳，颈项部痛苦未见显然好转，心肺听诊正常，李医师指示 : 患者病情未见显然好转，建议患处进行“刺络放血、拔罐”治疗，亲密察看病情

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变化，随时调整顿疗方案，现已依照指示。

住院医师：

2018 年 3 月 19 日 08:31

今天查房，患者意识清，精神可，饮食佳，颈项部痛苦未见显然好转，

，查体： BP： 120/80mmHg，心肺听诊正常，为患者口服“双氯芬酸钠缓释片、尪痹片、活血止痛胶囊”等

药物，其他治疗不变。

住院医师：

2018 年 3 月 23 日 08:20

患者意识清，精神可，饮食及睡眠可，查体： BP： 120/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，患者颈项部痛苦好转，在推拿不变的基础上，为患者进行小针刀治疗。

住院医师：

2018 年 3 月 24 日 08:25

患者病情稳固，一般状况可。患者颈项部痛苦进一步好转，查体： BP：135/70mmHg。心肺听诊正常。治疗不变。

住院医师：

2018 年 3 月 26 日 08:16

今天查房，患者意识清，精神可，饮食佳，患者颈项部痛苦进一步好转，查体：

BP： 130/80mmHg，心肺听诊正常，治疗持续。

住院医师：

2018 年 3 月 27 日 08:28

今天查房，患者意识清，精神可，饮食佳，未诉显然不适。患者颈项部痛苦进一步好转，查

体： BP：120/80mmHg，心肺听诊正常，患者病情好转，家眷激烈要求出院，征采患者自己意

见，赞同患者出院，遂为其办理出院手续。

住院医师：

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XXX 出院记录

姓名： XXX

性别：女

年纪： 45 岁

住院号 ：13469

2018

年 3 月 27 日

住院日期 2018 年3月 13日

出院日期 2018年 3月27日 住院天数 16天

住院时状况（主要病史、症状、体征、化验） ： 以“颈项部痛苦 20 天，加重 4 天”入

院，查体： BP:120/75mmHg，神志清，精神可，颈强，颈部活动尚可，椎间孔挤压试验（

+），

旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（ +），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－） ， 霍夫曼氏征（－）。( 外院 MRI示：颈椎间盘突出

住院诊断： 初步诊断 :

中医：项痹症

气滞血瘀证

西医： 1、颈椎间盘突出症

住院治疗经过 : 住院后， 1、完美有关协助检查，明确诊断后， 2、一般针刺、颈椎推拿、牵引等、小针刀、口服药物治疗， 3、依据病情变化，随时调整顿疗方案。 经过治疗，患者病情好转，要求出院，经过请示上司医师，赞同其出院。

出院诊断 :

初步诊断 :

中医：项痹症

气滞血瘀证

西医： 1、颈椎间盘突出症

出院时状况（治愈、好转、未愈、死亡、转院、自动出院） ：患者神志清，精神可，睡眠、饮食可，查体： BP:120/70Mmhg。患者颈项部痛苦症状改良，病情好转，患者及家眷激烈要

求出院，经过请示上司医师，医嘱离院。

出院时医嘱： 1、注意歇息

2、防止劳苦、受凉；

3、按期复诊

4、不适随诊

主治医师署名 ：

住院医师署名：

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