姓名： 医师级别〔执业、助理〕： 医师类别〔临床、口腔、公卫、中医〕： 医师资格证书编码： 受聘专业〔按医师注册执业范围填写〕： 受聘时间： 拟聘期限： 聘用单位意见： 单位公章 法定代表人签字： 年 月 日 性别： 年龄： 注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。
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