最新医师变更执业地点申请表

受理编号:

医师变更执业注册申请审核表

医师姓名： 医师资格证书编码: 医师执业证书编码:

河南省卫生和计划生育委员会

河南省中医管理局

填表说明

1. 本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。

2•—律用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。 3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4. “申请执业级别”请选填执业医师或执业助理医师。 5. “申请执业类别”请选填临床、中医（包括中医、民族医、中 西医结合）、口腔或者公共卫生。

6. “学历”应填写与申请类别相应的最高学历。 7. “相片” 一律用近期小二寸免冠正面彩色半身照。

姓 名 性别 民 族 专业技术职 出生日期 年 月 日 务任职资格 身份证号 所学系、专业 学 历 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平考核机 构或组织名称、 考核培训时间及 结果 何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分 其他要说明 的问题 时间 单位 技术职务 证明人 个 人 工 作 经 历 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

原执业内容 变更后执业内容 机构名称 执业类别 执业范围 其他 变更理由 承诺：本人没有《医师执业注册管理办法》第六条所列不予注册的情形， 以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。 申请人承诺 愿意承担相应的法律责任。 如有虚假， 申请人签字： 年 月 日 意见： 拟执业机构 意见 负责人： 印章 年 执业级别：意见： 月 日 执业类别： 拟执业机构所 在卫生计生仃 政部门意见 执业地点： 执业范围： 负责人： 印章 年 月 日

医师变更执业注册须提交的材料清单

、变更“执业地点”、变更“主要执业机构”

一）《医师变更执业注册申请审核表》一式 2 份； 二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件； 三）申请人身份证原件和复印件； 四）《医师资格证书》原件和复印件； 五）《医师执业证书》原件和复印件；

六）具有体检资质的医疗机构出具的 6 个月内健康体检表； 七）近期小 2 寸免冠正面彩色照片 3 张；

八）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件；

九）集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表； 十）因《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的申请者， 还需提供相关证明材料。 、变更“执业类别”

一）《医师变更执业注册申请审核表》一式 2 份； 二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件； 三）申请人身份证原件和复印件；

四）新取得的《医师资格证书》原件和复印件； 五）原《医师执业证书》原件和复印件（收回）；

六）具有体检资质的医疗机构出具的 6 个月内健康体检表； 七）近期小 2 寸免冠正面彩色照片 3 张。

三、变更“执业范围”

（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式 2 份； （二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件； （三）申请人身份证原件和复印件；

（四）《医师资格证书》原件和复印件； （五）《医师执业证书》原件和复印件；

（六）具有体检资质的医疗机构出具的 6 个月内健康体检表； （七）近期小 2 寸免冠正面彩色照片 2 张； （八）以下材料中的任何一种：

1. 同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件。

2. 同一类别其他专业系统培训或专业进修合计满 2 年的考核合格证明原件 和复印件。