安全生产标准化
表格汇总
AQSC
编 制 日 期 审 核 日 期 批 准 日 期
受控状态 分 发 号 号 版 本页 数
A/0
发布日期：2013-10-01 实施日期：2013-12-01
目录
安全生产目标实施情况监测表 AQJL-01-01 ................................................................ 1 部门安全生产工作季度考核表 AQJL-01-02 .................................................................. 2 纠正、预防措施处理单 TS-QR8.5-01 ....................................................................... 3 安全生产目标调整申请表 AQJL-01-03 .................................................................... 4 安全生产组织机构登记表 AQJL-02-01 ......................................... 6 安全管理人员基本情况登记表 AQJL-02-02 ....................................... 7 安全管理人员登记卡 AQJL-02-03 .......................................................................... 8 安委会安全专题会议汇总表 AQJL-02-04 ................................................................ 9 各级管理层安全生产责任制权限培训记录表 AQJL-02-05................................................... 10 安全生产责任制执行情况考核表 AQJL-02-06 .............................................................. 11 安全生产责任制清单 AQJL-02-07 ...................................................................... 12 文件评审表 AQJL-02-08 .............................................................................. 13 安全生产委员会会议纪要 AQJL-02-09 .................................................................... 14 上海市一电机有限公司会议签到记录 AQJL-02-10................................................... 15 上海市一电机有限公司会议纪要 AQJL-02-11 ................................................................. 16 ( )年安全生产费用提取计划 AQJL-03-01 .............................................................. 17 年安全生产费用实施计划表 AQJL-03-02 ........................................................................ 18 计划外安全生产费用使用申请表 AQJL-03-03 .................................................................. 19 （ 年度）安全费用使用台帐 AQJL-03-04 .............................................................. 20 （ 年度）本公司安全物资购置台帐 AQJL-03-05....................................................... 21
（ 年度）员工保险台账 AQJL-03-06 .................................................................. 22 （ 年度）受伤员工获赔记录 AQJL-03-07 ............................................................ 23 安全法律法规与其他要求清单 AQJL-04-01 ......................................... 24 安全生产法律法规与其他要求台账 AQJL-04-02 ....................................... 25 安全法律法规与其他要求符合性评价表 AQJL-04-03 ............................... 26 安全生产规章制度清单 AQJL-04-04 ......................................... 27 安全操作规程清单 AQJL-04-05 ............................................. 28 受控文件清单 AQJL-04-06 ...................................................................................... 29 文件发放记录 AQJL-04-07 ........................................................................................ 30 文件评审表 AQJL-04-08 .......................................................................................... 31 文件更改申请单 AQJL-04-09 ................................................................................ 32 文件（档案）销毁记录 AQJL-04-10 ............................................................................ 33 文件（档案）借阅、复制记录 AQJL-04-11 ................................................................... 34 安全培训记录表 AQJL-05-01 .................................................................................. 35 培训申请表 AQJL-05-02 .................................................................................... 36 职工安全生产记录卡 AQJL-05-03 ........................................................................ 37 相关方安全教育培训记录表 AQJL-05-04 .................................................................. 38 外来参观、学习人员安全教育培训记录表 AQJL-05-05................................................... 39 安全生产培训教育登记表 AQJL-05-06 ......................................... 40 安全生产培训计划表 AQJL-05-07 ................................................. 41 特种作业人员基本情况登记表 AQJL-05-09 ..................................... 43 特种作业人员登记卡 AQJL-05-10 ................................................... 44
( 年)安全文化建设实施计划 AQJL-05-11 .................................. 45 设备、设施维护计划 AQJZ-06-03 ........................................................................ 47 设备、设施维护任务单 AQJZ-06-04 ...................................................................... 48 设备、设施维护验收单 AQJZ-06-05 .................................................................. 49 设备台帐 TS-QR6.3-01 ..................................................................................... 50 资产处置审核流程单 AQJZ-06-06 .......................................................................... 51 设备、设施验收记录 AQJZ-06-07 .......................................................................... 52 生产设备设施拆除施工作业申请表 AQJZ-06-08 ............................................................ 53 设备、设施维护记录单 AQJZ-06-09 .................................................................. 54 特种设备管理清单 AQJZ-06-10 .............................................................................. 55 特种设备仪器仪表清单 AQJZ-06-11 ....................................................................... 56 临时低压电气线路敷设审批表 AQJZ-06-12 ................................................................ 57 临时低压电气线路敷设验收记录 AQJZ-06-13 .............................................................. 58 电器设备设施检查表 AQJZ-06-14 .................................................................... 59 电器设备设施检查计划表 AQJZ-06-15 .................................................................. 60 生产设施设备(危险作业)检查表 AQJZ-07-01 ............................ 62 危险作业申请表 （作业票） AQJZ-07-02 .................................................................. 63 危险作业项目登记表 AQJZ-07-03 ........................................................................ 64 安全违章行为通知单 AQJL-07-04 ........................................................................ 65 安全违章行为汇总表 AQJL-07-05 ........................................................................ 66 安全生产标志标牌设置清单 AQJL-07-06 ................................................................ 67 承包商、供应商资格审查申请表 AQJL-07-07 ............................................................ 68
相关方名录汇总表 AQJL-07-08 .................................................................... 70 承包商、供应商（供方）评估表 AQJL-07-09 ................................................................ 71 合格供方名录 TS-QR7.4-02 ......................................................................................... 72 安全生产变更申请表 AQJL-07-10 ........................................................................ 73 变更实施计划表 AQJL-07-11..................................................................................... 75 操作牌、停电牌申报表 AQJL-07-12 ...................................................................... 76 操作牌、停电牌发放记录 AQJL-07-13 .................................................................... 77 停、送电（开、关阀）登记表 AQJL-07-14 ................................................................ 78 消防器材统计表 AQJZ-07-15 .............................................................................. 79 消防器材检查卡 AQJZ-07-16 .................................................................... 80 隐患检查方案表 AQJL-08-01 .............................................................................. 81 重大隐患登记表 AQJL-08-02 ................................................................................ 82 隐患检查汇总登记台账 AQJL-08-03 ........................................... 83 隐患检查表 AQJL-08-04 .................................................................................. 84 重大事故隐患治理验证和评估表 AQJL-08-05 ................................................................ 85 危险源辨识与风险评价表 AQJL-09-01 ........................................... 86 危险源登记、备案台帐 AQJL-09-02 ...................................................................... 88 危险源监控措施表 AQJL-09-03 .......................................................................... 89 危险源现场警示标志统计表 AQJL-09-04 .................................................................. 91 危险源检查记录表 AQJL-09-05 .......................................................................... 92 本公司职业健康监护档案 AQJL-10-01............................................................. 93 职业危害监测记录 AQJL-10-02 ............................................... 94
员工职业健康档案台账 AQJL-10-03 ............................................... 95 职业危害检查表 AQJL-10-04 .................................................................... 96 职业危害、预防和应急处理措施宣传检查表 AQJL-10-05................................................... 97 职业危害因素申报 AQJL-10-06 ........................................................................ 98 劳动防护用品发放台帐 ADJL-10-07 .......................................................................... 99 劳动防护用品发放记录 ADJL-10-08 ........................................................................ 100 计划外劳动防护用品使用申请单 ADJL-10-09 .............................................................. 101 应急设施/装备/物资清单 AQJL-11-01 ................................................................ 102 应急设施/装备/物资检查、维护、保养记录 AQJL-11-02 ..................... 103 应急预案评审、修订记录 AQJL-11-03 ................................................................. 104 救援训练计划 AQJL-11-04 ........................................................................... 105 救援训练记录 AQJL-11-05 ........................................................................... 106 应急演练方案 AQJL-11-06 ............................................................................. 107 应急演练记录 AQJL-11-07 ............................................................................. 108 应急演练评估效果表 AQJL-11-08 ....................................................................... 109 事故应急救援报告 AQJL-11-09 ......................................................................... 110 安全事故报告 AQJL-12-01 .................................................................................... 111 事故现场抢救登记表 AQJL-12-02 ...................................................................... 112 事故、事件登记表 AQJL-12-03 ....................................... 113 事故、事件调查报告 AQJL-12-04 ...................................................................... 114 事故、事件回顾记录 AQJL-12-05 ...................................................................... 115 安全生产事故月报表 AQJL-12-06 ....................................... 116
安全标准化绩效评定计划 AQJL-13-01 ................................................................ 117 安全标准化系统实施考评表 AQJL-13-02 .............................................................. 118 绩效评定与持续改进报告 AQJL-13-03 ................................................................ 119 安全标准化系统持续改进实施表 AQJL-13-04 ............................................................ 121 安全标准化系统持续改进工作评定报告 AQJL-13-05..................................................... 122
安全生产目标实施情况监测表 AQJL-01-01
受监测部门：
考核结果 序号 考核内容 达到 未达到 情况记录 备注 安全负责人： 监测员： 监测日期： 年 月 日
1
部门安全生产工作季度考核表 AQJL-01-02
受考核部门： 20 年，第 季度
序考核内容 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 安全生产责任制落实及基础 无安全生产死亡事故 控制 无有责任交通安全死亡事故 指标 无直接经济损失百万元以上事故 无有责任安全生产轻微事故 安全生产工作会议情况 每月安全生产工作计划执行情况 安全生产责任制落实情况 安全生产投入的实效性 安全检查情况 台帐记录情况及信息上报情况 否决指标10 约束指标5 5 5 5 5 5 10 5 10 5 管理14 15 及隐患排状况 危险源监控责任及监控记录情况 日常检查及排查隐患记录情况 5 5 分值 自评 考评 备注
管理 履约责任情况报告 现场安全 员工是否严格遵守操作规程 动态反映报警连锁装置完好及投运13 2
查 16 17 应急救援及事18 后处19 理 法 演练方案、演练总结、评估改进情况 合 计 5 100 各类不安全事件或事故记录情况 对非安全事件通报及组织学习 员工熟悉应急报警程序、应急处置办5 5 5 部门自评人： 考评人： 审核人： 考核日期： 年 月 日
纠正、预防措施处理单 TS-QR8.5-01
发生部门 纠正 预防 不合格事实描述（或潜在不合格现象） 发生部门签字： 日 期： 原因分析： 发生部门签字： 日 期： 3
申请部门 申请时间 纠正、预防措施 发生部门签字： 日 期： 评审/批准意见 评审人： 日 期： 验证记录 验证人： 日 期：
安全生产目标调整申请表 AQJL-01-03
4
原安全目标 调整后目标 生产发生重大变化 调 整 原 因 经营发生重大变化 技术条件发 生重大变化 生产计划 变 更 申请部门意见 申请人(签名): 日期: 安全分管领导意见 审核人(签名): 日期: 总经理意见 批准人(签名): 日期:
5
安全生产组织机构登记表 AQJL-02-01
（ 年）
单位概况 任命组织机构成员时间 成员姓名 学历 职务 职称 备注 安全组织机构单位名称 主要负责人 名称 部门数 （个） 车间数 （个） 班组数 （个） 员工总数 （名） 专兼职安全员（名） 组织机构成员概况 6
安全管理人员基本情况登记表 AQJL-02-02
序号 姓 名 性别 身份证号码 学历 职务 安全专业资格 证书编号 复审时间 备注 7
安全管理人员登记卡 AQJL-02-03
姓 名 学 历 部 门 职 务 复审时间 性别 身份证号码 安全专业资格证类别 证书编号 发证单位 安全专业资格证复印件粘贴处： 出生年月 8
安委会安全专题会议汇总表 AQJL-02-04
序号
9
会议名称 日期 会议主题 编号 备注
各级管理层安全生产责任制权限培训记录表 AQJL-02-05
序号 姓名 职务 培训内容 培训人员 签名 日期
详见“各级管理层安全生产责任制与权限培训内容（计划） 10
安全生产责任制执行情况考核表 AQJL-02-06
部门： 安全生产责任制 姓名： 职务或岗位： 《本公司公司安全生产责任制度》编号： 执行安全生产责任制的情况 考核结果 考核人： 日期：
11
安全生产责任制清单 AQJL-02-07
序号 责任制名称 编号 修订状态 备注 12
文件评审表 AQJL-02-08
本次评审性质： □年度评审 □修订文件 □废止文件 文件名称： 文件编号： 版本： 文件生效（废止）日期： 年 月 日 文件评审日期： 年 月 日 评审参加人员签名（或见评审会议签到表）。 （要求编制部门组织各部门相关的管理人员、技术人员及工人代表等） 评审原因（按《文件管理制度》中所列原因填写） 评审文件的主要内容： 评审文件建议更改内容简述： 文件评审记录人： 年 月 日 编制部门审核意见： 签字： 年 月 日 分管领导审批意见： 签字： 年 月 日 主要领导意见： 签字： 年 月 日 备注：
13
安全生产委员会会议纪要 AQJL-02-09
编号：________[20____]第____号
会议时间 会议地点 实到人数 参会总人数 应到人数 主持人 记录人 会议议题 决议内容 会议内容 注:会议纪要后面需附会议签到记录AQJL-02-10
14
上海市一电机有限公司会议签到记录 AQJL-02-10
会议名称:
会议时间: 会议地点:
序号 所在部门 参会人员签名
15
上海市一电机有限公司会议纪要 AQJL-02-11
编号: [20 ] 号
会议时间 会议地点 实到人数 参会总人数 应到人数 主持人 记录人 会议议题 决议内容 会议内容 注:会议纪要后面需附会议签到记录AQJL-02-10
16
( )年安全生产费用提取计划 AQJL-03-01
项目 完善、改造和维护安全防护设备设施 安全生产教育培训和配备劳动防护用品 安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改 职业危害防治，职业危害因素检测、监测和职业健康体检 设备设施安全性能检测检验 应急救援器材、装备的配备及应急救援演练 安全标志及标识 其他与安全生产直接相关的物品或者活动 合计 财务部意见: 负责人(签名): 日期: 分管安全领导意见: 分管负责人(签名): 日期: 总经理意见: 总经理(签名): 日期:
17
年预算 年结算 备注
年安全生产费用实施计划表 AQJL-03-02
项目 完善、改造和维护安 全防护设备设施 年预算 计划实施内容 安全生产教育培训和 配备劳动防护用品 安全评价、重大危险源监 控、事故隐患评估和整改 职业危害防治，职业危害因素检测、监测和职业健康体检 设备设施安全性能检测检验 应急救援器材、装备的 配备及应急救援演练 安全标志及标识 其他与安全生产直接相关的物品或者活动 合计
18
计划外安全生产费用使用申请表 AQJL-03-03
申请部门： 日期： 项目（或物资）名称 项目性质 投资总额 申请理由及效果 项目主要内容 所需主要设备（材料）数量 完成时间和进度 领导审批意见 审核人： 日期：
19
（ 年度）安全费用使用台帐 AQJL-03-04
序时间 号 安全费用使用项目 （万元） 资金投入 验证人 记录人(签名):
20
（ 年度）本公司安全物资购置台帐 AQJL-03-05
资金投入 序号 时间 购置物资名称 （元） 验证人 记录人(签名):
21
（ 年度）员工保险台账 AQJL-03-06
序号 姓名 出生年月 部门 岗位 工伤保险缴纳情况 备注 制表人(签名): 22
（ 年度）受伤员工获赔记录 AQJL-03-07
序号 姓名 受伤情况 伤残等级 获赔时间 获赔金额 档案编号 制表人(签名):23
安全法律法规与其他要求清单 AQJL-04-01
部门： 序号
法律法规与其他要求名称 颁布部门 颁布日期 实施日期 识别日期 保存部门 24
安全生产法律法规与其他要求台账 AQJL-04-02
序号 法律法规与其他要求名称 颁布部门 颁布日期 法规/标准编号 识别日期 获取部门 编制： 日期： 审批： 日期：
25
安全法律法规与其他要求符合性评价表 AQJL-04-03
序号 法律法规及其他要求 颁布部门 识别日期 符合性评价 不符合的纠正措施 纠正是否有效 编制： 日期： 审批： 日期：
26
序号
安全生产规章制度名称 文件编号 安全生产规章制度清单 AQJL-04-04
文件版号 生效日期 审核人 签发人 更新记录 27
安全操作规程清单 AQJL-04-05
序号 安全操作规程名称
文件编号 文件版号 生效日期 审核人 签发人 更新记录 28
受控文件清单 AQJL-04-06
序号 文件名称 文件编号 版本 保存期限 部门 备 注 29
文件发放记录 AQJL-04-07
序号 文件名称 文件编号 版本 发放号 份数 使用部门 接受日期
30
文件评审表 AQJL-04-08
本次评审性质： □年度评审 文件名称： 文件生效（废止）日期： 年 月 日 评审参加人员签名见评审会议签到： □ 修订文件 □废止文件
文件编号： 版本： 文件评审日期： 年 月 日 评审原因： 评审文件的主要内容： 1、与法律、法规符合性分析： 2、与企业发展总体水平的相适应性分析： 3、与工艺流程和装置变化的相适应性分析： 4、安全管理制度之间的相容性和匹配性分析： 评审文件建议更改内容简述：
文件评审记录人： 年 月 日 安全分管领导意见： 签字： 年 月 日 总经理意见： 签字： 年 月 日 备注： 31
文件更改申请单 AQJL-04-09
文件名称 更改位置及原因： 更改后内容： 受此影响引起的其他更改文件名称： 申请人： 日期： 所在部门意见： 签 名： 日期： 审批部门意见 签 名： 日期： 编号 版本
32
文件（档案）销毁记录 AQJL-04-10
日 期 文件编号 文 件 名 称 数 量 销毁原因 批准人 销毁人 备注 33
文件（档案）借阅、复制记录 AQJL-04-11
时间
文件（档案） 名称 编号 版本 受控状态 借阅、复 制份数 签名 归还 日期 34
安全培训记录表 AQJL-05-01
培训日期 培训人 培训目的 培训地点 培训方式 参加人员签到及培训情况： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 培训内容： 是否 考核 考核 方式 是 □ 否 □ 笔试 □ 面试 □ 实际操作 □ 姓名（签字） 部门 备注（培训情况） 考核评定： 培训结果 安全生产委员会 (签章)
35
培训申请表 AQJL-05-02
申请部门 培训方式 培训对象 申请原因： 培训内容： 办公室负责人意见： 签名： 日期： 分管安全主要负责人意见： 签名： 日期：
申请人数 期 限 申请日期 36
职工安全生产记录卡 AQJL-05-03
姓 名 文化程度 部 门 培训对象 性 别 出生年月 学习课时 入厂日期 岗 位 □新进从业人员 □转岗 □离岗再上岗 □岗位操作人员 三 级 安 全 教 育 内 容 教育人 签名: 受教育人 签名: 公 司 教 育 进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容是： 1.党和国家的安全生产法律、法规； 2.安全生产法规、标准和安全知识； 3.本公司施工过程及安全生产规章制度，安全纪律； 4.本公司安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训； 5.发生事故后如何抢救排险、保护现场和及时进行报告 年 月 日 签名: 签名: 部 门 教 育 进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容是： 1.本部门安全生产特点、安全生产规章制度和安全操作规程； 2.本部门（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项； 4.防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识 5.防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识 年 月 日 进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要内容是： 1.本岗位工艺流程、设备、岗位安全操作规程； 2.安全装备、防护用品的性能、作用及使用方法； 3.本岗位易发生事故的不安全因素及其防范对策，本工种事故案例剖析 签名: 签名: 班 组 教 育 年 月 日 注：
1.新进人员入职必须填写登记表个人部分的内容。
2.新上岗的从业人员，岗前培训时间不得少于24学时。
2.进行公司、部门、班组每级安全教育后，经教育人和受教育人分别签名。
37
相关方安全教育培训记录表 AQJL-05-04
主讲单位(部门) 受教育单位 主讲人 受教育人数 教育内容: □ 公司目前的危险源； □ 安全生产法规、标准和安全知识； □ 企业安全生产规章制度，安全纪律； □ 安全生产形势及重大事故案例教训； □ 发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行报告； □ 本公司作业特点、可能存在的不安全因素及必须遵守的事项； □ 本单位安全生产制度、规定及安全注意事项； □ 本工种的安全技术操作规程； □ 高处作业、机械设备、电气安全基础知识； □ 防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识； □ 防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识； □ 安全生产负责人及联系人的交底； □ 业主单位及施工（协作相关方）单位具体联系人的交底； □ 作业现场设备使用情况的交底培训； □ 其它安全生产事项； 记录人（签名）： 日期： 受教育单位 人员（签名） 填表说明：
1.应建立健全定期的安全生产教育培训制度； 2.相关方进厂必须进行安全教育； 3.教育培训完成后必须由本人签名。
38
外来参观、学习人员安全教育培训记录表 AQJL-05-05
主讲单位(部门) 受教育单位 主讲人 受教育人数 教育内容: □ 公司目前的危险源； □ 安全生产法规、标准和安全知识； □ 企业安全生产规章制度，安全纪律； □ 安全生产形势及重大事故案例教训； □ 发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行报告； □ 本公司作业特点、可能存在的不安全因素及必须遵守的事项； □ 本单位安全生产制度、规定及安全注意事项； □ 本工种的安全技术操作规程； □ 高处作业、机械设备、电气安全基础知识； □ 防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识； □ 防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识； □ 安全生产负责人及联系人的交底； □ 业主单位及施工（协作相关方）单位具体联系人的交底； □ 作业现场设备使用情况的交底培训； □ 其它安全生产事项； 记录人（签名）： 日期： 受教育单位 人员（签名） 填表说明：
1.应建立健全定期的安全生产教育培训制度； 2.相关方进厂必须进行安全教育； 3.教育培训完成后必须由本人签名。
39
安全生产培训教育登记表 AQJL-05-06
序号 部门 姓名 性别 培训类别 培训内容 评估情况 备注
40
安全生产培训计划表 AQJL-05-07
培训对象
经办人(签名): 安委会分管领导(签名):
41
培训内容 培训 学时 培训形式 培训负责部门 培训地点 受训人 备 注
注：“培训对象”填写：新进从业人员、转岗人员、离岗再上岗人员、岗位操作人员等。
42
特种作业人员基本情况登记表 AQJL-05-09
序号 姓 名 性别 出生年月 工作年限 现任岗位 从事本岗位年限 培训时间 复审时间 发证单位 操作证号码 身份证号码
43
特种作业人员登记卡 AQJL-05-10
姓 名 工 种 培训时间 从事本工种时间 性 别 出生年月 操作证号码 发 证 单 位 复 审 时 间 身份证号码 特种作业操作证书复印件粘贴处：
44
( 年)安全文化建设实施计划 AQJL-05-11
参加部门 序号 文化活动名称 计划安排日期 地点 主持 (人员) 备注
45
经办人(签名): 审核人(签名): 批准人(签名):
46
设备、设施维护计划 AQJZ-06-03
序号 责任部门 设施、设务名称 设施、设备位置（编号） 维护内容 计划维护日期 实际维护日期 维护情况 经办人（签名）： 审批人（签名）：
47
设备、设施维护任务单 AQJZ-06-04
设备设施名称 责任部门 维护单位（部门） 部门审批人（签名） 维护人（签名） 维护内容描述: 维护经办人（签名）： 日期： 部门审核意见: 部门负责人（签章）: 日 期: 本表由设备、设施所在部门填写与审核，维护任务单填完成后一份交安全生产委员会备案，一份部门自已保存
联系电话 计划日期 日期 维护日期
48
设备、设施维护验收单 AQJZ-06-05
设备设施名称 责任部门 维护单位（部门） 部门审批人 维护人 联系电话 计划日期 日期 维护日期 维护设备、设施运行情况描述: 验收经办人（签名）： 日期： 安全生产委员会审核意见: 分管安全生产负责人（签名）: 日 期: 本表由设备、设施安全生产委员会填写与审核，验收完成后一份交安全生产委员会备案，一份部门保存
49
设备台帐 TS-QR6.3-01
序号 编制人： 日期：
50
设备编号 名称、规格 状 态 存放地点 备 注
资产处置审核流程单 AQJZ-06-06
部门： 申报时间： 会计科目 资产账面原值 资产的评估值 处置成本 已使用年限 处置方式 固定资产 资产名称 资产账面净值 处置收入 处置损益 出售 报废 报损 申请处置原因及主要依据 安全生产委员会意见 分管安全生产负责人（签名）： 年 月 日 计划财务部门意见 负责人（签名）： 年 月 日 总经意见 总经理（签名）： 51
年 月 日 设备、设施验收记录 AQJZ-06-07
设备设施名称 责任部门 施工单位名称 (本公司部门名称) 经办人（签名） 施工方负责人 （签名） 计划日期 联系电话 施工日期 日期 设备设施验收评定内容: 部门负责人（签名）： 日期： 安全生产委员会审核意见: 分管安全生产负责人（签名）: 日期: 本表由设备、设施所在部门填写与审核，审核后一份交安全生产委员会备案，一份部门自已保存
52
生产设备设施拆除施工作业申请表 AQJZ-06-08
设备设施名称 责任部门 维护单位（部门） 申请人 部门审核 联系电话 计划 日期 □ 危险设备 负责人 □ 非危险设备 （签名） 处置方案（涉及危险设备的必须填写）： 施工单位（签名）： 日期： 安全技术交底内容: 部门负责人（签名）: 日期: 本表由设备、设施实施部门或实施单位填写，验收完成后一份交安全生产委员会备案，一份部门保存
53
设备、设施维护记录单 AQJZ-06-09
序号 责任部门 设施、设务名称 设施、设备位置（编号） 维护内容 维护 日期 设备 情况 维护人 (签名) 54
注:本表由设备设施所在部门填写,每季度汇总至安全生产委员会存档
特种设备管理清单 AQJZ-06-10
序号 责任部门 设施、设务名称 设施、设备位置（编号） 安装完成时间 本次年检时间 下次年检时间 维护人 (签名) 55
特种设备仪器仪表清单 AQJZ-06-11
序号
责任部门 名称 仪器、仪表位置（编号） 安装完成时间 本次年检时间 下次年检时间 维护人 (签名) 56
临时低压电气线路敷设审批表 AQJZ-06-12
申请部门 申请人 申请内容 临时低压线路 低压线路简图： 制图人（签名）： 采取的安全措施内容： 电器设备管理员意见： 签名： 日期： 申请日期 计划使用时间 临时低压固定线路 专业电工签名： 57
分管领导审批意见： 签名： 日期：
临时低压电气线路敷设验收记录 AQJZ-06-13
使用部门 专业电工姓名 申请验收内容 临时低压线路 完工低压线路简图： 制图人（签名）： 部门验收意见： 敷设日期 计划使用时间 临时低压固定线路 部门负责人（签名）： 日 期： 58
电器设备管理员意见： 签 名： 日 期：
电器设备设施检查表 AQJZ-06-14
序号
电器设备(线路)名称 数量 绝缘电阻 状态 所属部门 检查日期 59
检查人(签名): 电器设备管理员(签名):
电器设备设施检查计划表 AQJZ-06-15
序号
电器设备(线路)名称 计划检查日期 实际检查日期 60
电器设备管理员(签名): 安全员(签名): 注：此表须在年初时制订
61
生产设施设备(危险作业)检查表 AQJZ-07-01
序号 1 名称 检查内容 检查结果 2 3 4 5 检查人（签名）： 负责人（签名）： 日期：
62
上海市一电机有限公司
危险作业申请表 （作业票） AQJZ-07-02
作业名称 作业时间 作业人 姓名 申请危险 作业等级 危险作业类型： □高处作业（超过2米）； □带电、带气、抽（堵）盲板、高温作业； □配电柜的清扫作业； □要害部位内动火作业； □大桥给水管线抢维作业； □在较复杂区域的起重吊装、提升吊挂； □受限空间作业； □其它具有较大风险的作业。 申请单位（部门）控制措施（）： 负责人（签名）： 年 月 日 安委会领导核准意见： 负责人（签名）： 年 月 日 注：1、申请单位（部门）控制措施需填写作业危害因素、采取何种安全措施
2、一级由公司安全生产负责人审批且需指定专人负责安全，二、三级由公司分安全生产负责人
63
作业单位 （部门） 作业地点 作业内容 核定危险 作业等级
危险作业项目登记表 AQJZ-07-03
序号 危险作业名称 危险作业类型 危险作业等级 责任部门 作业人员 审批人 64
安全违章行为通知单 AQJL-07-04
部门名称 所属车间（班组） 违章人 违章时间 违章内容 违章类型 处理决定： □A类 □B类 □C类 年 月 日 上海同盛水务有限公司
65
安全违章行为汇总表 AQJL-07-05
填报时间: 年 月 日
入厂姓名 职务 时间 部门 时间 述 单编号 （A、B、C） 核金额 违章积分 所属违 章违章经过简 违章通知违章级别经济考本年累计备注 说明：我单位共查处违章行为 起，考核金额 元。其中部门 起，考核金额 元； 车间班组级 起，考核金额 元。 66
填表人：
安全生产标志标牌设置清单 AQJL-07-06
填报时间: 年 月 日
序号
标志标牌名称 所属危险场所名称 设置位置 所属部门 备注 67
填表人：
承包商、供应商资格审查申请表 AQJL-07-07
申请部门 申请人（签名） 承包商(供应商) 名称 承包商(供应商) 申请时间 承包商(供应商) 资质等级 资质经营范围 承包商(供应商) 执照、税务、资质是否过期情况： 部门负责人审核意见 审核人（签名）： 日期： 分管安全领导意见 审核人（签名）： 日期： 总经理审核意见 批准人（签名）： 日期： 68
69
相关方名录汇总表 AQJL-07-08
序号 相关方名称 责任部门 责任人 评估时间 填表人:
70
承包商、供应商（供方）评估表 AQJL-07-09
供 方 名 称 产 品 名 称 服务前准备（20分） 评 价 意 见 技术服务（20分） 产品质量（20分） 评价人员签字 供方自我评价（必要时）： 供方单位签名（盖章）： 年 月 日 责任部门对供方的评价意见： 评价人（签名） ： 年 月 日 总经理批准意见： 总经理（签章） ： 年 月 日 注：总评分低于85分的为不合格供方，85~90分以上的为合格供方，95分以上为优秀供方
71
评价类别：初评 监督复评: 作业过程（20分）
合格供方名录 TS-QR7.4-02
序号 合格供方名称 评定合格时间 备注 编制人： 审批： 日 期： 日期：
72
安全生产变更申请表 AQJL-07-10
申请部门 申请人 申请时间 变更依据及风险情况分析： 审核部门意见 审核： 日期： 领导意见 审核： 日期： 总经理意见 73
批准： 日期：
74
变更实施计划表 AQJL-07-11
序号 变更任务 责任部门 责任人 预计完成日期 75
制订人(签名): 日期:
操作牌、停电牌申报表 AQJL-07-12
部门: 序号 填表人：
标牌名称 所用设备名称 位置 所属部门 日期 备注 76
操作牌、停电牌发放记录 AQJL-07-13
序号 填表人：
标牌名称 所用设备名称 数量 领取部门 日期 领取人姓名 77
停、送电（开、关阀）登记表 AQJL-07-14
部门: 序号 填表人：
78
检修设备名称 停、送电（开、关阀）内容 操作人员姓名 时间 记录人
消防器材统计表 AQJZ-07-15
序号 消防器材名称 位置 数量 单位 状态 备注 统计人(签名): 安全分管领导(签名): 日期:
79
消防器材检查卡 AQJZ-07-16
编号: 序号 单位:
检查日期 检查情况 检查人 备注 80
隐患检查方案表 AQJL-08-01
排查部门 时间 排查目的 排查人员 排查范围 排查方法 批准： 编制： 日期：
81
重大隐患登记表 AQJL-08-02
隐患名称 类别 等级 整改目标 整改资金 资金来源 督办部门 责任部门 责任人 整改计划及进程 事故隐患的危害程度分析及影响范围： 事故隐患整改及保障措施： 排查时间 排查人员 主管领导 82
隐患检查汇总登记台账 AQJL-08-03
序号 检查日期 被检部门 责任人 隐患部位及情况简述 整改（验收）日期 隐患等级 扣分值 注：隐患等级分为：A级隐患—公司生产需停产要经过一段时间的整改隐患（重大事故隐患）、B级隐患--能立即整改隐患（一般事故隐患）
83
隐患检查表 AQJL-08-04
被检查部门 检查时间： 年 月 日
包括所有与生产经营相关的场所、 检查范围 环境、人员、设备设施和活动。 □综合检查 □专业检查 □例行检查 □建筑工地检查 □季节性检查 □节假日检查 □防汛防台 □其它检查 检查组 织方式 隐患内容 整改时限要求 隐患等级 扣分值 复查整改情况 检查（组）人员(签名)： 检查组负责人（签名） 被检查部门负责人(签名)： 注：本表一式二份：一份交被检查部门、一份交安全委员会存档。
84
重大事故隐患治理验证和评估表 AQJL-08-05
有隐患部门： 日期： 年 月 日 重大事故隐患 治理情况类型 经整改有重大隐患部门 治理方案验证情况 安全生产委会 评审评估(检查)情况 工程技 术措施 管理 措施 教育 措施 防护 措施 隐患总体治理可行性 隐患部门意见: 部门责任人(签字): 日 期: 安委会意见: 负责人(签字): 日 期: 注：本表一式二份：一份交被检查部门、一份交安全委员会存档。
85
危险源辨识与风险评价表 AQJL-09-01
评定部门：
序作业活动 号 危险源描述 故/伤害 的对象 可能造成的事可能伤害作业条件风险评价 风险 控制措施 级别 L E C W
86
填表人： 审核人： 日期： 年 月 日
87
危险源登记、备案台帐 AQJL-09-02
序危险源 号 部位 风险级别 必要性 落实度 必要性 落实度 安监备案 放射源许可证 备注
88
编制： 日期： 审批： 日期：
危险源监控措施表 AQJL-09-03
危险源项目 危险源级别 危险源的形成时间 技术措施： 危险源位置 危 险 源 监 组织措施： 控 措 施 危险源的消除时间 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日
89
注: 技术措施应填写设计、建设、运行、维护、检查、检验等内容； 组织措施应填写职责明确、人员培训、防护器具配置、作业要求等内容。
90
危险源现场警示标志统计表 AQJL-09-04
警示标志序号 危险源名称 编号 责任人员 事故模式 注意提示 位置 情况 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日
91
危险源检查记录表 AQJL-09-05
序危险源 号 级别 风险位置 控制措施 检查注意事项 检查情况记录
检查人签名： 审核人签名： 检查日期： 年 月 日
92
本公司职业健康监护档案 AQJL-10-01
编号：_________ 姓名_____________ 性别______ 出生年月_______________ 籍贯___________ 身份证号码_____________________ 职业史、接触史、体检记录、职业病诊断治疗等记录 时间 部门名称 工种 有害因有害因素浓度检素名称 测、评价结果 上岗前健康检查 定期健离岗前健康检查 康检查 应急健职业病诊康检查 断 职业病治疗及有关安排 登记人签名 制表人（签名）
93
职业危害监测记录 AQJL-10-02
序号 监测项目 监测单位 检测时间 监测地点 监测记录 存在问题 处理结果 制表人（签名）：
94
员工职业健康档案台账 AQJL-10-03
序号 姓名 性别 出生年月 部门 岗位 专业工龄 诊断病名 发病（诊断）日期 诊断单位 病情变化 制表人（签名）：
95
职业危害检查表 AQJL-10-04
检查日期： 年 月 日
因素名称 接触部门 检查项目 检查内容 接触内容 人数 检查情况 1．制定应急预案 应急预案是否完善，急救用品、冲洗设备、应急撤离通道和必要的泄险区是否有。 2．各种防护器具管理和维护 是否定点存放防毒器具，存放地点是否安全，便于取用；是否有专人负责定期检验和维护 3．现场急救物品、设备和防护用品的管理 是否进行经常性检维修；是否定期校验、整改纠正。 检查人（签字）： 安委会分管负责人（签字）：
96
上海市一电机有限公司
职业危害、预防和应急处理措施宣传检查表 AQJL-10-05
职业危害 宣传情况 职业危害的 预防宣传情况 职业危害应急处理措施宣传情况 是否培训 是 否 是否宣传 是 否 宣传方式 所在岗位员工是否反馈 是 否 是否培训 是否宣传 宣传方式 所在岗位员工是否反馈 是 否 是 否 是 否 是否培训 是否宣传 宣传方式 所在岗位员工是否反馈 是 否 是 否 是 否 检查意见 整改情况 被检查部门负责人签字： 安委会分管负责人签字： 日期： 日期：
97
上海市一电机有限公司
职业危害因素申报 AQJL-10-06
公司名称 联系地址 单位负责人 生产过程中所 存在的职业危 害因素 1、新、改、扩建项目 2、因技术、工艺或资料等发生变化导致原申报的职业危害因素及其相关内容发信息变更原因 生重大变化 3、企业名称、法定代表人或主要负责人□ 发生变化。
邮政编码 联系电话 □ □ 98
劳动防护用品发放台帐 ADJL-10-07
序号 日期 防护用品名称 数量 领用部门 发放人 备注
99
劳动防护用品发放记录 ADJL-10-08
部门： 序号 日期 防护用品名称 数量 领用人
100
计划外劳动防护用品使用申请单 ADJL-10-09
申请部门： 序号 日期 防护用品名称 数量 备注(公用或抢维修) 申请部门意见: 负责人(签名): 日期: 办公室意见: 负责人(签名): 日期: 安全生产委员会意见: 安全员(签名): 日期:
101
应急设施/装备/物资清单 AQJL-11-01
应急设施、序号 装备、物资名称 型号 购入日期 数量 存放位置 责任人 备注 经办人(签名):
102
应急设施/装备/物资检查、维护、保养记录 AQJL-11-02
检查/维护 序号 经办人(签名):
103
物品名称 存放位置 日期 存在问题 处置措施 检查人 备注
应急预案评审、修订记录 AQJL-11-03
评审/修订时间 评审/修订人员 记录人 评审/修订过程： 应急预案编号 评审/修订内容： 审批意见： 审批人： 日期： 备注： 104
救援训练计划 AQJL-11-04
参加部门、人员： 训练地点 训练日期 训练项目： 总 指 挥 起止时间 训练方案： 经办人(签名)： 审批人(签名): 105
救援训练记录 AQJL-11-05
参加部门、人员： 训练地点 训练日期 训练项目、方案： 总 指 挥 起止时间 训练过程概述： 救援人员对职能的认知程度： 最佳 较好 中等 一般 最低 救援人员使用救援装备的熟练程度： 最佳 较好 中等 一般 最低 训练总结（包括改进建议）： 经办人(签名)： 106
应急演练方案 AQJL-11-06
演练时间 演练目标 演练方案 演练方式 演练地点、 范围 审批人 演 习 现场规则 演 习 评价人员 参加演练的高层管理 人员 后勤负责人及后勤 准备情况 参与人员 演 习 内容简要 备注： 根据应急预案编制应急演练方案。 107
应急演练记录 AQJL-11-07
演练时间 演练目标 演练方案 演练方式 演练地点、 范围 演练记录： 记录人签名： 日期： 人员配置的合理性、充分性； 参与人员的反应能力与处理能力； 应急预案的操作性； 应急设备的充分性、可用性与有效性； 应急预案的组织协调性； 外部机构响应的及时性； 应急预案的经济性及有效性。 演练效果 检验 备注： 详细演练过程中的记录，包括演练中的意外事件等。
108
应急演练评估效果表 AQJL-11-08
演练人员 自我评估 演练中不足的改善措施 演练 评估报告 应急预案 评审结果 安全生产分管领导签名： 日期： 备注： 演练报告根据：人员配置的合理性、充分性；参与人员的反应能力与处理能力；应急预案的操作性；应急设备的充分性、可用性及有效性；应急预案的组织协调性；外部相应机构的及时性；应急预案的经济性及有效性。 评审结果：确保应急预案的充分性；确保应急设备的保障能力；确保应急人员的操作能力。 109
事故应急救援报告 AQJL-11-09
事故名称 发生地点 领导人： 参与救援的人员与机构 参与机构： 参与人员： 发生时间 责任人 使用的设施、装备、物资 财产损失 人员伤亡 救援过程描述： 救援效果评定： 备注： 审批人： 日期： 编制人： 日期：
110
安全事故报告 AQJL-12-01
事故名称 发生地点 发生时间 所属部门 负责人 发生过程 事故发生后现场的抢救措施 主要负责人或其代理人是否立即到现场组织抢救 是 否 事故发生后是否扩大 是 否 现场相关证据是否完整收集、保护 是 否 伤亡情况 结果评定 报告人(签名)： 日期： 总经理(签名)： 日期：
111
事故现场抢救登记表 AQJL-12-02
事故名称 发生地点 参与救援的组织/人员 发生时间 主要负责人 主要负责人或代理人现场组织情况记录 事故发生后现场的抢救措施记录 主要负责人或其代理人是否立即到现场组织抢救 是 否 事故发生后是否扩大 是 否 现场相关证据是否完整收集、保护 是 否 采取措施的合理性、有效性分析记录 救援结果记录 批准人： 日期： 报告人： 日期：
112
事故、事件登记表 AQJL-12-03
序号 事故事件名称 发生时间 发生地点 责任人 伤害程度 处理结果 改进跟踪 113
事故、事件调查报告 AQJL-12-04
事故名称 发生时间 发生地点 事故发生经过： 调查人： 日期： 讲述人： 日期： 现场证据：调查人： 日期： 收集人： 日期： 事故发生原因分析： 参加分析人员： 日期： 采取的纠正措施： 批准人： 日期： 实施人： 日期： 纠正措施实施效果验证： 验证人： 日期： 对责任人的处理结果： 114
事故、事件回顾记录 AQJL-12-05
回顾时间 回顾班组 班组长 部门负责人 回顾方式 讲座、讨论学习 回顾 成员 发生 部门 发生 原因 防范 措施 回顾后员工 对事故了解 情况及对防 范措施了解 情况 员工对事故回顾认可程度 最佳 较好 中等 一般 最低 员工对已发生的事故、事件原因 的了解程度 最佳 较好 中等 一般 最低 员工是否知道如何预防事故、事件的发生 是 部分 否 备注： 员工对事故的了解情况及防范措施的了解情况须在讨论和学习后填写。 115
安全生产事故月报表 AQJL-12-06
单位名称：上海市一电机有限公司 20 年 月 序号 事故名称 事故时间 事故地点 事故概况 事故原因 事故类别 死亡人数（含失踪） 直接经重伤人数 济损失（万元） 备注 1 2 3 4 5 备注： (1) 表中“事故类别”按以下分类填写 1、物体打击 2、车辆伤害 3、机械伤害 4、起重伤害 5、触电 6、淹溺 7、灼烫 8、火灾 9、高处坠落 10、坍塌 11、冒顶片帮12、
透水、13、放炮 14、火药爆炸 15、瓦斯爆炸 16、锅炉爆炸 17、容器爆炸 18、其它爆炸 19、中毒窒息 20、其它。
(2) 在生产经营活动中发生的交通事故，列企业生产安全事故。
制表人(签名): 单位分管安全生产负责人(签名): 联系电话: 填写日期:
116
安全标准化绩效评定计划 AQJL-13-01
实施时间 计划制定人 □安全生产目标完成情况 □现场安全状况与标准化条款的符合情况 □安全管理实施计划落实情况 周期 日期 实施内容 □所有区域，包括所有部门、车间 □部分区域，包括＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 实施范围、位置、人员 □所有人员，包括公司领导、管理人员、职工 □部门人员，包括＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 实施标准 冶金等工贸企业安全生产标准化基本规范评分细则 □现场观察 □询问相关人员 □各类统计分析结果 □相关记录 实施程序 自评小组人员 测量评估方法 □查看并对比安全目标与指标的完成情况； □查看个人防护用品的依从程度； □查看并对比职业危害监测情况与事件、事故调查完成情况； □查看并对比纠正与预防行动完成率及其效果； □查看培训计划并对比实际培训、考核情况； □查看法律法规依从程度； □查看持续改进标准化系统效力的情况； □查看安全投入计划并对比安全投入情况。 备注 审核：
日期： 批准： 日期：
117
安全标准化系统实施考评表 AQJL-13-02
日 期 部 门 序 号 考评内容 人 员 职 务 考评结果
118
考评人： 日期：
绩效评定与持续改进报告 AQJL-13-03
评定目的：严格执行公司各项 评审主持人 评审内容 总结论： 现状陈述 评审日期 存在的问题及改进建议 评定结论（包括改进措施） 改进措施： 参加评审人员： 评审人员 部门 职位 评审人员 部门 职位 编制： 日期： 审核： 日期： 119
120
安全标准化系统持续改进实施表 AQJL-13-04
实施日期 实施部门 安全标准化评定结果： 实施人员 主要负责人 安全预警指数系统运行情况： 系统修订、完善情况： 持续改进的效果： 审批意见： 审批人： 日期： 备注： 121
安全标准化系统持续改进工作评定报告 AQJL-13-05
评定日期 评定部门 系统运行效果： 评定人员 主要负责人 系统运行中出现的问题和缺陷，所采取的改进措施： 统计技术、信息技术等在系统中的使用情况和效果： 系统各种资源的使用效果： 绩效监测系统的适宜性以及结果的准确性： 审批意见： 审批人： 日期： 备注：
122
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