文档二级中医医院评审细则所需规章制度和材料

等级医院评审细则所需资料第一部分 中医药服务功能第一章 发挥中医药特色优势的措施1. 医院发展战略 要求：体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。2. 中长期发展规划 要求：体现以中医为主方向，能提供原始资料，发挥中医药特色优势的措施得到落实。有中医药人员队伍建设规划和计划，有发展“治未病”服务的内容，有明确的发展目标。3. 医院年度工作计划（3 年） 要求：能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。并按年度定期评价。有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。有中医对口支援工作相关内容及相关鼓励措施。有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。4. 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度 要求：制度完善、系统，单独列出。5. 科室综合考核目标、绩效工资管理、科室分配方案 要求：科室综合考核目标中有中医药特色优势和提高中医临床疗效指标并且实施落实，绩效工资管理将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。6. 中医对口支援工作计划及制度 要求：纳入院长目标责任制或纳入医院年度工作计划，有确定的对口支援单位，有具体的鼓励措施，有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作；按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作第二章 队伍建设1、各科人员配备情况 要求：中医药人员占 602、中医药人员队伍建设规划 要求：制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。3、重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制 要求：医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。4、师承教育计划和具体措施。 要求：开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。5、医师定期考核工作计划及制度 要求：根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。开展中医住院医师规范化培训。开展中医药专业技术人员“三基”培训。6、中医药继续教育与培训制度 要求：中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100。开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。7、中医药专业技术人员技术档案 要求：建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整，考评有中医药内容。第三章 临床科室建设1、医院临床科室列表 要求：临床科室≥5 个内科、外科等，医技科室≥3 个，医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三„„，不得出现其他命名。医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。2、门诊、急诊、病房设置、设施清单 要求：门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。3、各科人员结构表 要求：人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。4、各科中医特色服务项目清单 要求：按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求开展中医特色服务项目。5、各科中医优势病种诊疗方案 要求：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少 3 个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）齐全。6、各科中医优势病种诊疗方案实施情况分析报告、年度总结、评估报告、优化方案。 要求：定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施，总结、分析、评估到位，优化方案可行。7、各科临床路径实施方案、路径表单、定期统计分析报告 要求：医院至少 3 个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。8、中医病历每月检查记录 要求：按照病历相关评分表进行9、门诊处方每月检查记录 要求：门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。门诊中成药使用剂量、用法正确。中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30。中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50。10、各科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断 要求：中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确

性不断提高。科室负责人、学科带头人必须 100掌握。11、医院中医诊疗设备清单 要求：中医诊疗设备配置达 8 类，20 种，设备正常使用，至少分属 3 个科室12、医院开展的中医诊疗项目清单 要求：开展中医医疗技术项目≥40 种。13、各科采用非药物治疗门诊人次表 要求：采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10。14、开设中医综合治疗室科室名单 要求：设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50，门诊设立中医综合治疗区。15、使用医疗机构中药制剂名单 要求：常年应用的医疗机构中药制剂≥5 种。第四章 重点专科建设1、医院重点专科情况（床位、设备、人员情况、统计数据）列表 要求：地市以上中医重点专科（专病）≥2 个。专科床位数（不含加床）≥20 张。按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。中医类别执业医师占执业医师的比例≥70；专科学术带头人在学术团体任职。中医治疗率≥60，优势病种中医治疗率≥70。专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。2、重点专科建设发展规划 要求：按照要求制定专科建设发展规划，内容完整3、重点专科年度工作计划（3 年） 要求：制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。内容与发展规划相符。4、重点专科发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施（3年） 要求：制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。并有落实措施的相关证据5、各重点专科优势病种列表 要求：确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。6、各重点专科优势病种和常见病种诊疗方案 要求：不低于 3 个病种诊疗方案，方案体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）齐全。医师掌握本科诊疗方案，诊疗方案在临床中得到应用。7、优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价报告（3 年） 要求：定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。8、专科学术经验继承工作计划 要求：有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。9、重点专科名老中医学术思想、实践经验材料 要求：专科学术继承人掌握名老中医学术经验，能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料。 名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。10、专科诊疗技术及特色疗法列表、各项技术、疗法操作规范 要求：至少有 3 项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。11、专科中药制剂研究计划 要求：制定专科中药制剂研究计划并实施。第五章 中药药事管理1、医院药事委员会成员名单、会议记录（前 3 年） 要求：医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。2、中药房基本情况表 要求：设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室面积≥80 平方米；中成药调剂室面积≥40 平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。3、中药房人员列表 要求：中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。4、中药房在职教育培训制度和培训计划 要求：制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。5、中药饮片采购制度 要求：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。无伪、劣药品及明令禁止购销的产品，采购制度完善。6、对饮片供应商的定期评估报告 要求：供应商资质档案、评估记录完善7、中药饮片验收管理制度 要求：中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。8、中药饮片储存管理制度 要求：中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。中药饮片无变质、霉变、生虫、串药等现象；设施条件完善，养护记录完整。9、毒性中药饮片管理制度 要求：毒性中药饮片、按品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。按规定实行双人双锁管理，账

物相符，含毒性中药饮片、按品管理的中药饮片处方调剂符合规定。10、中药饮片处方调剂制度和操作规范 要求：建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率 100，每剂重量误差应在±5以内。11、小包装中药饮片规格名录 要求：按要求积极使用小包装中药饮片，不少于 300 种，临床实际使用。12、煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序 要求：有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。13、煎药质量控制、监测记录 要求：质量控制、监测工作到位14、煎药室清洁消毒规程和每日清洁记录 要求：煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。消毒记录和每日清洁记录完整。15、煎药操作规范流程及煎药操作记录 要求：煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于 30 分钟，每剂药一般煎煮 2 次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。16、中药饮片处方用名和调剂给付表 要求：中药饮片调剂给付符合规定，中药房工作人员全部掌握17、中药安全性监测管理制度 要求：建立中药安全性监测管理制度和，定期对中药安全性进行监测评估18、中药不良反应事件报告制度、记录本 要求：建立中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。19、中药处方评价制度及记录 要求：定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。评价内容完善，并公布评价结果。20、中药及中药合理用药知识宣传与教育材料 要求：对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。第六章 中医护理1、落实《中医医院中医护理工作指南（试行）》工作计划 要求：制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。措施切实落实。2、护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责 要求：护理管理部门的职能明确；主管院长、护理部主任、护士长的职责明确。3、病房护理人员总数与病区实际开放床位数情况表 要求：病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到 0.4:1 的要求。4、护理人员中医药知识与技能的培训计划 要求：制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，计划中体现中医药内容。5、护理人员技术档案 要求：护理人员中医药知识与技能的培训计划得到落实，原始资料记录全面，培训内容与学时符合要求。6、护理人员中医药知识与技能考核成绩表 要求：按照护理人员中医药知识与技能的培训计划定期考核。7、各科室开展的中医护理技术名称列表、操作规范及相关记录 要求：科室开展中医护理技术项目不少于 2 项。护士掌握中医护理技术操作。8、中医特色护理质量评价工作制度及相关评价记录 要求：开展中医特色护理质量评价工作，记录完整9、护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调制度及会议记录 要求：建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，协调机制落实到位，并定期（至少每年 1 次）召开会议。10、各科常见病、多发病、中医特色优势病种中医护理常规 要求：制定中医护理常规并组织实施。每个病区中医护理常规不少于 2 个，护士掌握本科常见病的中医护理常规。11、专科中医特色护理常规 要求：积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。12、专科为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导的相关材料。 要求：护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导，患者切实知晓。（需要做患者访谈）13、各科入院评估表 要求：在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。14、护理人员中医护理技术考核成绩表 要求：按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分必须≥90 分。第七章 文化建设1、医院中医药文化建设会议记录 要求：贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。2、医院中医药文化建设实施方案 要求：制定医院中医药文化建设方案并组织实施。3、医院宗旨 要求：医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。4、医院发展战略 要求：医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。5、医院院训 要求：院训体现中医医院的宗旨。6、医师诊疗行为规范 要求：医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维，体现中医药理论和技术方法的运用。7、医院员工言语仪表规范 要求：医院员工言语仪表符合规范要求。8、医院特定礼仪 要求：具有体现中医药文化的特定礼仪。9、医院规章制度 要求：制定体现中医医院特点的规章制度并开展培训。10、医院员工手册 要求：制定体现中医医院特点的医院员工手册并开展培训。11、医院环境形象体系建设实施方案 要求：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。第八章 “治未病”服务1、 发展“治未病”服务工作

计划 要求：医院制定发展“治未病”服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。2、“治未病”服务平台建设方案 要求：具有提供“治未病”服务的平台，具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。3、“治未病”科人员配备情况列表 要求：人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于 4人，中医类别人员≥70，其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。4、“治未病”科设备清单 要求：设备配置满足“治未病”服务需要。5、“治未病”科工作制度、服务规范和技术操作规范。 要求：建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。制度、规范齐全。6、“治未病”科工作流程表 要求：提供规范化“治未病”服务，服务流程合理。7、健康管理数据库相关材料 要求：建立健康管理数据库，能提供原始材料。8、中医体检技术规范 要求：开展中医体检和评估，体检和评估到位9、“治未病”干预服务相关材料 要求：提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）10、“治未病”服务技术列表及技术规范 要求：积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5 项。技术应用符合相关规范。第二部分 综合服务功能第一章 基本要求和医院服务一、医院设置、功能和任务1、医院服务宗旨、管理理念和管理措施 要求：医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2、 医院完成的社会公益性项目及公益性活动相关资料 要求：参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目，开展、举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）等。3、 医院基本情况表 要求：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。二、医院服务1、医院改善诊疗环境、提高服务质量管理制度 要求：改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。2、保护患者的隐私管理制度 要求：有保护患者的隐私设施和管理措施。3、支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的相关规定 要求：有支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施4、 患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准 要求：完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准.5、 双向转诊制度、工作流程 要求：制定双向转诊制度、工作流程，不得分；执行得力6、 平均住院日统计资料（前 3 年） 要求：评审前 3 年，医院平均住院日呈下降趋势。7、 首诊负责制、急危患者抢救制度、会诊制度 要求：有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。需急诊会诊患者在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、心内科、脑病科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊的比例达到 95以上。8、 急诊绿色通道管理规范 要求：建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”9、 重点病种服务流程与规范 要求：建立重点病种的急诊服务流程与规范10、 急危重症优先诊治的相关规定 要求：有急危重症优先诊治的相关规定11、 病情告知制度、自费药品、自费项目告知制度 要求：建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。12、 尊重患者的民族习惯及宗教信仰的相关规定 要求：尊重患者的民族习惯及宗教信仰13、 首诉负责制度 要求：实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。14、 营养指导、配餐、煎药等相关服务技术性文件 要求：为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。15、 院内禁烟相关规定 要求：执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。有相关计划和具体措施，设立禁止吸烟的醒目标识， 三、应急管理1、主管部门对传染病管理定期监督检查记录及总结分析 要求：根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，门诊、住院诊疗信息登记完整。2、持续改进传染病管理的相关措施 要求：持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。3、突发公共卫生事件应急处理预案 要求：遵守国家法律、法规，严格执行各级制定

的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的.