尊敬的村民：
您好！村民对于生活满意度的调查是评价村民生活生活水平的重要标准之一。在我国当下构建和谐新农村的前提下，服务村民，充分了解村民生活，了解村民不满意的地方，加以改进，从而改善村民生活，构建和谐新农村。本次调查问卷采用不记名方式，请尽量如实填写，谢谢您的合作。
工作单位； 政治面貌：
1. 您家庭收入最主要来源是（ A/B ）
A.种植销售农作物 B.外出打工 C.做小生意
D.政府补贴 E.其他
2. 生活当中哪种消费对你影响最大（ A ）
A.食品消费 B.日常生活用品消费 C.医疗消费
D.文化消费 E.其他
3. 平时您的娱乐方式是（ C ）
A.看电视 B.看书或报纸 C.打麻将或打牌
D.其他
4. 村民是否有相应的文体设施（ C ）
A.有，设施齐全 B.有，不太齐全
C.没有
5. 农村医疗保险报销可以按规定报销吗手续是否麻烦（ B ）
A.可以，很顺利 B.可以，手续麻烦 C.不可以
D.没有报销过 E.不知道可以报销
6. 对于孩子的学习教育你比较担忧什么（ C ）
A.孩子的学习成绩，排名 B.孩子能否在学校中学的知识
C.孩子是否热爱学习，得到培养 D.孩子是否有条件去参与学习
7. 您是否有外出打工的想法（ A ）
A.有 B.没有 C.没想过
8. 如果您外出打工，留孩子在家乡读书会担忧那些方面（ C ）
A.教育质量 B.无人管理 C.孩子安全
D.其他
9. （多选）目前影响您家庭收入的主要原因（ DEF ）
A.资金 B.技术 C.劳动力 D.农产品销售
E.自身文化水平或没有专业技术
F.打工收入不稳定 G.其他
10．（多选）面对物价上涨，您有何打算（ A ）Ａ．节约，减少支出 Ｂ．做兼职来减轻家庭负担Ｃ．没有打算 D.其他
11.（多选）您觉得农村教育存在什么问题（ CDE A．教师素质不高，且教师与家长沟通少
B．教学设施落后
C．学生学习热情不高
D. 上学困难，路途远，存在安全隐患
）
E．村民的教育意识和教育热情不高
12.您对目前的生活状况有哪些不满意
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本次调查结束，谢谢您的参与和合作，祝您身体健康，生活快乐！
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