委托人： 性别： 年龄： 身份证号码： 现住址： 联系电话：
受委托人： 工作单位： 联系电话：
委托人与纠纷一案，依法委托受委托人作为诉讼代理人。
代理权限为：
1、一般代理；
2、全权代理（代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等）代理期限：自 年 月 日 至 年 月 日
委托人（签字）： 日期： 年 月 日
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