一、当事人自然情况
甲方：_____。
乙方：______。
二、和解内容
________（甲方）故意伤害______（乙方）刑事附带民事纠纷赔偿一案，现双方达成和解。
1、甲方一次性给付乙方医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损失费、鉴定费等各种费用共计人民币伍万元整。
2、乙方原谅甲方的行为并请求公诉机关不予追究甲方的任何刑事责任及任何民事责任。
3、双方自协议生效之日起一次性终结纠缠，互不追究。
三、协议生效时间
自甲方给付乙方各种费用并双方签字之日起生效。
甲方：___乙方：______
_____年_____月_____日
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