维普资讯 http://www.cqvip.com 浙江临床医学２００８年８月第ｌ０卷第８期 ・１１４９・ 对维持性血液透析高龄患者营养不良的干预 陈峰敏顾琛褚笑慧王 霞何文姬 随着我国正步入老龄化社会，进行血液透析的高龄患 者也日益增多。高龄透析患者往往在透析前已存在营养不 良，进行透析后，如营养管理不善，营养不良则更为明显。 本科２（２１０７年６至１２月对２６例维持性血液透析高龄患者进 行６个月的营养不良干预，取得了较好效果。报告如下。 １临床资料 １．１一般资料 本组２６例，男２０例，女６例；平均年龄 （８１．６５±６．０２）岁，其中７５～８０岁１４例，８１～９０岁９例，９１～ ９４岁３例；糖尿病６例，高血压１３例，慢性肾小球肾炎２例， 慢性肾盂肾炎２例，多发性骨髓瘤１例，多囊肾２例。 １．２透析方法 ２６例均采用碳酸氢盐透析液、费森尤斯 ４００８Ｓ透析机、ｆ１６、Ｆ－／、ＧＦＳ１２透析器，血流量２００～２５０ｍｌ／ｍｉｎ， 透析液流量５００ｍｌ／ｍｉｎ，每周透析３～４次，每次３～４ｈ。血管 通路为自体动静脉内瘘血管或经皮下隧道带Ｃｕｆｆ长期深静 脉留置导管。透析充分性目标设为Ｋｔ／ｖ １．４，ＵＲＲ＞７０％。 均为维持性血透，已透析３～５３个月，平均（１５±４．５）个月。 １．３营养状况评估采用主观综合营养评估（ＳＧＡ）结合实 验室生化指标。实验室检查包括血清白蛋白、胆固醇、肌 酐、血红蛋白、转铁蛋白、瘦素等。营养状况评估：Ａ级：营养 状况良好，０例；Ｂ级：轻至中度营养不良，７例（占２６．９％），Ｃ 级：重度营养不良，１９例（占７３．１％）。 ２营养干预措施 ２．１饮食指导与实施根据患者民族、宗教、饮食习惯，个 体化设定营养目标要求（包括蛋白质量、热量），设计菜谱， 指导家属具体实施饮食方案。对维持性血液透析患者，推 荐蛋白质摄入量１．２ｇ／（ｋｇ・ｄ），当合并高分解状态的急性疾 病时，蛋白摄入量增加至１．３ （ｋｇ・ｄ），５０％饮食蛋白应为 高生物价蛋白，并可补充复方 一酮酸制剂０．０７５～０．１２ｇ／ （ｋｇ・ｄ），同时限磷补钙。本组患者均６ｏ岁以上，活动量较 小，摄入热量可控制在３０～３５ｋｅａｌ／（ｋｇ・ｄ）。 ２．２改善患者食欲慢性肾衰患者胃肠道症状是最早和最 常见的临床表现，主要原因是胃肠道动力紊乱如胃排空减 慢、胃肠反流增加【 ｌＪ。本组病例均有不同程度的恶心、呕 吐、纳差、腹胀、腹泻、便秘，给予莫沙比利５ｍｇ ３次／ｄ，胰酶 片２片３次／ｄ，症状明显减轻。抑郁是影响食欲的重要因 素ｌ２ｊ，要做好患者心理疏导，要营造一个愉快的进食环境。 ２．３营养药物支持 高龄患者吸收功能较差，常有蛋白质 摄入不足，而且每次血透可丢失３～５ｇ蛋白质和５～８ｇ氨基 酸ｔ３］。红细胞生成素在纠正贫血的同Ｉ￣－，ｊ Ｈｕ改善血液透析患 者的营养状况，本组使用红细胞生成素４０００Ｕ，每周２～３ 次，皮下注射。营养不良早期，每次透析中补充复方氨基酸 ９ＡＡ针２５０ｍｌ。予所有透析患者补充Ｂ族维生素和叶酸，必 要时每天口服补充维生素Ｃ ６０～ｌＯＯｍｇ、叶酸ｌＯｍｇ、维生素 Ｂ１ ３０ｒａｇ、维生素Ｂ２ １．７２ｍｇ、烟酸２０ｍｇ、维生素Ｂ１２ ０．Ｏ０６ｍｇ、维 生素Ｂ６ ２０ｍｇ、锌２０ｒａｇ。左卡尼汀针３．０ ｇ，每透析日静脉应 作者单位：３１００１３浙江医院血液净化中心 用，以促进脂质利用ｌ４Ｊ。 ２．４透析充分性措施 血流量尽量保持在２５０ｍｌ／ｍｉｎ以 上，通过抗生素封管减少导管相关性感染，如有血栓形成， 予以尿激酶溶栓；血液透析与透析滤过相结合，以增加中、 大分子毒素的清除；采用高效透析器和提高透析膜面积，提 高清除率；保证每周１２ｈ透析时间，提高有效透析时间，调整 干体重以保证尿素分布容积；严格控制抗凝剂用量，防止凝 血以及出血；充分回血，减少残余血量；尽量少抽血化验。 ２．５透析液质量管理严格控制水质，定期检测水质以及 内毒素；更换透析液制剂批号时及时检测成分，保证透析液 质量。透析过程中，严格无菌操作，防止污染。 ３结果 本组患者在干预期间未发生感染与血栓形成，血流量 均达到２５０ｍｌ／ｍｉｎ，每周透析时间在１２ｈ以上，Ｋｔ／ｖ均达到 １．２以上，ＵＲＲ＞７０％。通过６个月营养不良干预，ＳＧＡ分级 变化：Ａ级１９例（７３．１％），Ｂ级６例（２３．１％），ｃ级１例 （３．８％），与治疗前比较，经秩和检验，Ｐ＜０．０１，差异有统计 学意义。通过干预后，患者各项指标变化（见表１），采用配 对ｔ检验，各项指标差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０１），说明 治疗后营养状况明显改善。本组中，３例患者卧床不能活 动，经干预后能起床活动，２例坐轮椅患者能弃轮椅行走。 表１营养不良干预前后各项指标变化（ｎ＝２６，ｘ±ｓ） 干体重（ｋｇ） ５６．６５±９．３１ ５７．４６±９．２５ 肱二头肌皮皱厚度（ｒｎｍ） ７．２８±１ ５２ ７．８１±１．５０ 血红蛋白（ｇ／Ｌ） 舛．５４±ｌ２．１ １０２．４２±１１．５９ 白蛋白（ｇ／Ｌ） ３２ １１±２．７８ ３４．７４±２ ７１ 血肌酐（ｐｍｏｌ／Ｌ）４８８．９５±１３２．６１ ５３６．７５±１２３．１６ 胆固醇（ｒｅｔｏｏｌ／Ｌ） ４．１１±０．６６ ４．７２±１．０６ 瘦素（ｗ／Ｌ） ２８．３９±３．５６ ２９ ７６±３．２７ 筮迭蛋自（ ！： Ｑ： Ｌ墼 Ｑ：堑 ４讨论 高龄尿毒症患者营养不良的发生高于普通尿毒症患 者，其主要原因是透析不充分、透析时间过晚和高龄患者本 身食欲差、消化功能低下有关，因此只要针对其年龄和病因 特点，建立对血流动力影响较小的血管通路，早期充分透 析，加强营养，控制好各种并发症，将会进一步提高高龄尿 毒症患者血透的生存率ｌ５ Ｊ。本院对高龄透析患者饮食指 导、给予营养药物支持和提高透析充分性、严格透析液质量 管理等干预措施，各项指标明显好于干预前。同时透析中 低血压、抽搐等各种并发症减少，患者自我感觉的精神状态 及体力均有明显好转，依从性和生活质量均得到提高。 参考文献 １刘宁，黄雯．慢性肾功能不全消化系统症状的发病机制．北京医 学，２００５，２７（１０）：６２８～６３０． ２林惠凤编．实用血液净化护理．上海：上海科学技术出版社， ２００５．７７． ３黄晓丹，陈玮勉，谢叶丽．老年患者维持性血液透析的护理对策． 国际护理学杂志，２００６，２５（２）：１４３～１４５． ４金烈，朱潮涌．左旋卡尼汀改善维持性血液透析患者脂代谢紊乱 的临床观察．浙江临床医学，２００６，８（６）：６０８． ５邹香国，李雪峰，李伟，等．血液透析治疗老年人慢性肾衰竭８６例 分析．中国中西医结合肾病杂志，２００６，７（３）：１７２～１７３．