_____________中心/站 _________团队
序号 签约居民 联系方式 人群分类 服务内容 服务时间 服务方式 服务人员 居民签字 注：
张三 2013年1月1日 地点： 机构 （机构、家庭、社区等） 李四医生 形式： 门诊（上门、电话、短信、门诊等） 张三 此表与
协议书共同存于健
康档案中，仅用于简要记录签约的各服务项目完成情况。详细服务内容应在居民个人健康档案相应位置中规范
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