本人，学号：，班级：，家庭地址：。因于xx月xx日至xx月xx日需留校，留校期间本人保证严格遵守国家法律法规和学校的各项规章制度：
1、在暑期留校间文明上，不得浏览非法站；不得复制、传播、观看淫秽制品；遵规守纪，不得聚众赌博、不得在宿舍楼内生火做饭、违章用电、不向宿舍楼外扔杂物、不在宿舍聚餐、不酗酒、不在宿舍留宿非本宿舍人员、不夜不归宿等。
2、留校期间中途外出严格执行请、销假制度。向学院负责请假，说明外出原因、时间及去处，并在学院指定的学生管理工作联络人处登记，学生返校后及时到所在学院负责处销假。
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xx年xx月xx日
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