亲爱的家长：下表仅作为老师了解孩子和家庭教育的重要信息，是老师为孩子设计个性化教育方案的依据,请您客观认真如实的填写。
1、您对自己的孩子了解吗?（ ）
Ａ、很惭愧,完全不了解。
Ｂ、不太了解,心里没底。
Ｃ、比较了解,心中有数。
2、您觉得您的先生或太太了解自己的孩子吗? （ Ａ、完全不了解,放任不管。
Ｂ、完全不了解,经常瞎指挥,制造矛盾。
Ｃ、不太了解,缺乏管理孩子的自信心,管不了孩子。Ｄ、比较了解,能做出准确的教育行为,孩子服气。
3、对孩子的评价,你和孩子的班主任之间差异大吗? A、没有差异,评价一致。
）
）
（B、 有差异,我们认同班主任的评价,但没法沟通。
C、 有差异,但能够沟通,我也能一定水准的接受。
D、差异很大,我不能够接受老师对孩子的看法,希望换班主任。
4、孩子经常带同学到家里来玩吗? （ ）
A、他几乎没有朋友,他也从来不邀请到家。
B、 他有一些朋友,但是不常到我家里。
C、 他有自己的朋友,但是我不大喜欢让他带同学到我家里。
D、他有很好的朋友,经常来我家,我对他的朋友都很熟悉。
5、孩子每天花在什么上面的时间让你最不满意?(可多选) （ A、 总是想着玩电脑或看电视,一玩就半天。
B、 学习过程很磨蹭,总是浪费很多时间。
C、 莫名其妙的浪费很多时间,好像什么事也没有做。
D、其它_____________
）
6、你对孩子的交往水平是否存有烦恼? （ ）
A、没有烦恼,孩子很善于交往。
B、 孩子不善于交往,为此他（她）自己也很不开心。
C、 我们一家都不善长交往,所以孩子在这方面很弱。
D、爸妈挺能交往,但孩子不善于。
E、其它_____________
7、孩子为人处事的态度,你觉得比较符合下列哪一些? A、态度友善,情感真诚,容易被人喜爱。
B、 态度粗暴,比较自我,不容易被人接受。
C、 态度畏缩,容易跟随,缺乏自我和自信。
D、态度蛮横,性情暴躁,容易与人发生矛盾。
E、 态度冷淡,与世无争,性格较孤独。
F、其它_____________
）（
8、您觉得孩子的学习习惯怎样? （ ）
A、比较好,在协助下,自己会按排预习,复习和其他学习时间。
B、不太好,太爱玩。
C、不太好,学习时注意力很不集中。
E、很不好,完全没有主动学习的意识和自觉按排时间的水平。
9、当孩子的要求未得到满足时,表现如何? （ ）
A、能自我调节, 过一会就好了。
B、持续纠缠,不得到满足不罢休,态度较平和。
C、不顾一切,非要得到,态度粗暴,方式野蛮。
D、不吭声,生闷气,长时间无法自拔。
10、孩子对课外阅读的兴趣如何? （ ）
A、很喜欢看书,涉猎广泛,懂很多课外知识。
B、喜欢看书,但范围较窄,主要集中在__________方面。
C、比较喜欢,主要集中在漫画,搞笑,夸张的内容。
D、不喜欢看书,有时间就拿去游戏了。
F、很不喜欢看书,喜欢看电视。
11、在兴趣培养方面,您认为孩子现在的状态是: （ ）
A、兴趣广泛,早期培养较好,业余生活丰富,很多方面拿得出手。
B、家里没有对孩子的兴趣给予太多的开发,但孩子自己会给自己安排。
C、没有表现出明显的兴趣爱好,业余生活比较单调,学习完就看电视。
D、没有兴趣爱好,但听从家长的安排,不过有时会反感。
12、您是家庭成员状况是：（ ）
A、双亲
B、单亲 多长时间_____________
C、重新组合 多长时间_____________
D、其它：_____________
13、您常用什么手段,让孩子感到你爱他(她)?（可多选）（ ）
A、抽时间陪孩子玩。
B、没时间陪孩子,只能金钱或物质满足。
C、高度注重孩子的学习,严格要求。
D、给孩子买很多学习辅导资料和课外书,报课外班。
E、其它_____________
14、您有让孩子每天帮家人做家务吗? （ ）
A、经常有
B、偶尔有
C、从来没有
15、您的孩子乱花钱,您的态度是: （ ）
A、有计划的控制孩子的零花钱。
B、训斥一下但仍然给。
C、只能用给钱的方式和孩子交流。
D、花吧,没关系的。
16、您喜欢回家吗?想到家,您首先想到的是什么? （ ）
A、喜欢
B、不太喜欢
C、不喜欢
想到什么:______________________________
17、你对教育孩子的总的看法是: （ ）
A、教育很重要,我们和老师一起配合,才能把孩子教好。
B、教育很重要,我有自己的一套,老师的话不重要。
C、教育很重要,但我没时间管孩子,交给老师就行了。
D、教育不是很重要吧,孩子长大了,自然就懂事了。
18、对于教育孩子,您觉得最重要的是什么?
19、您能为孩子和孩子的班级做些什么?
20、目前针对您的孩子最需要解决的问题是:
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