模板安装工程 自检记录表第 页 共 页
工 程 名 称 施工执行标准名称及编号 主 控 项 目 1 2 1 陕西省西咸新区沣东新城三桥新街B段（绕城高速—后围寨立交）综合管廊工程 检查部位 混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204—2015 一 般 项 目 2 预埋件、预留孔允许偏差 3 模 板 安 装 允 许 偏 差 预留洞 相邻两板表面高低差 mm 2 模板支避免 撑、立隔离剂柱位置污染 和垫板 模板安装的一般要求 自检结论 截面内部 层高垂直度尺寸mm mm 底模轴线上 柱 中心中心外露中心位置表面 外露 不 线 线 长度 线 尺寸 mm 标高大于长度 基础 墙 大于位置 位置 位置mm 5m mm mm 5m mm mm mm mm 梁 +10 +10 +10 ＋4 3 3 5 2 10 5 ±5 ±10 6 8 0 0 0 －5 共实测 点，其中合格 点，合格点率 ％ 班组长： 现场技术员：质检员： 自检日期: 年 月 日
预埋钢板中心线 位置mm 预埋管、预留孔中心线位置mm 插筋 预埋螺栓 表面平整度 mm 5 钢筋安装工程 自检记录表 第 页 共 页
单位工程名称 陕西省西咸新区沣东新城三桥新街B段(绕城高速-后围寨立交）综合管廊工程 检查部位 施工执行标准名称及编号 主 控 项 目 1 混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204—2015 一 般 项 目 2 钢 筋 安 装 允 许 偏 差 受力钢筋和品种、级别、规格和数量符合设计及规范规定要求 绑扎钢筋网 网眼长/宽 尺寸 mm mm 绑 扎 钢筋骨架 宽 长 高 mm mm ±5 受 力 钢 筋 绑扎预埋件 箍钢筋保护层厚度（mm） 筋、弯起中心横向点 水平线 板钢筋位置 高差 柱 位置 基础 墙间距 mm mm 梁 mm 壳 ㎜ ±10 ±5 ±3 ±20 20 5 +3,0 间距 排距mm mm ±10 ±20 ±10 ±10 ±5 共实测 点,其中合格 点，合格点率 % 自检结论 班组长： 现场技术员：质检员： 自检日期： 年 月 日
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