姓名 学生 信息 心理普查情况 无 数学院 性别 专业 正常 无 信计 年龄 年级 无 10 无 学院 有无心理咨询 居住地 城市□ 农村□ 经济状况 富裕□ 一般□ 贫困□ 特困□ 家庭 家庭结构 信息 重组家庭□ 离婚家庭□ 孤儿□ 亲子关系 正常□ 不好□ 父母关系 好□ 不好□ 其它□ 是否危 机干预 直接诱发危机 的事件 措施 干预 双亲家庭□ 单亲家庭□ 个案危机爆发 前的心理状态 个案详细的心理危机表现及事故经过（可另附材料） 领导 意见
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