“医卫融合”慢病规范管理技术路线(高血压病)

“医卫融合”慢病规范管理技术路线

（高血压病）

一、人群筛查 （一）对象和频率

对辖区内所有≥35岁居民每年健康普查1次。 （二）录入基本信息及筛查指标

1．患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号等； 2．身高、体重、腰围、血压、静息心率、空腹血糖、普通十二导同步心电图、肝肾功能（谷丙转氨酶，谷草转氨酶，血肌酐，血尿素氮）、血脂（总胆固醇，甘油三酯，高密度脂蛋白胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇）、血尿酸、尿常规等；

3．既往史：吸烟史、饮酒史、药物过敏史、手术外伤史等； 4．家族史：有无高血压家族史及发病年龄等；

5．慢性疾病史：是否有高血压/糖尿病/高脂血症/高尿酸血症/冠心病/脑卒中/心衰/房颤/外周血管病/慢性肾病等，确诊多少年；

6．目前服药情况：何种药物、用药时间、用药效果等； 7．生活方式：是否重体力劳动、是否长期静坐等； 8．睡眠情况：每日睡眠小时数，是否有鼾症；

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9．心理状态评估等。 （三）血压及心率测量要求

每个筛查年度，必须有非同日三次测量血压及心率。 （四）分级标准

1．健康者：达到以下全部标准者：（1）血压：＜120/80mmHg；（2）血脂：总胆固醇＜5.2mmol/L、甘油三酯＜1.7mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇≥1.0mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇＜3.4mmol/L；（3）体重正常：18.5kg/㎡≤体重指数＜24.0kg/㎡；体重指数＝体重÷身高2（kg/㎡）；（4）饮酒：每日饮用酒精量，男性≤25g，女性≤15g；（5）吸烟：无吸烟史。

2．高血压病易患者（高危人群）：具有以下危险因素之一者：（1）年龄≥45岁；（2）高血压前期：收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～mmHg；（3）超重和肥胖：体重指数≥24kg/㎡，或中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；（4）有高血压家族史；（5）高盐饮食（食盐摄入量＞6.0g/天）；（6）长期大量饮酒（长期饮酒且平均每日纯酒精摄入量男性＞40g，女性＞20g）；（7）吸烟（含被动吸烟）；（8）缺乏体力活动；（9）长期精神紧张（依据状态—特质焦虑问卷界定）。

3．高血压病无合并症/并发症者：具备以下所有条件者：（1）血压：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；（2）未确诊冠心病、糖尿病、慢性心衰、慢性肾功能不全、脑卒中、脑出血、脑白质病变，主动脉夹层，视网膜损害，无左心室肥厚，无动脉

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硬化表现。

4．高血压病有合并症/并发症者以及其他特殊类型高血压病者：具备以下所有条件者：（1）血压：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；（2）已确诊冠心病、糖尿病、慢性心衰、慢性肾功能不全、脑卒中、脑出血、脑白质病变，主动脉夹层，视网膜损害，有左心室肥厚，有动脉硬化表现。其他特殊类型高血压病者包括：拟诊难治性高血压、妊娠高血压、继发性高血压病等特殊类型高血压病者。 （五）信息录入要求

开发信息录入软件，设定必填项和选填项，明确患者端和医生端分别填报的选项，保证数据的真实性和完整性。 二、分类管理与健康服务 （一）健康者

倡导健康生活方式，预防高血压。督促健康者每月至少测血压、心率1次并上传。

（二）高血压易患者（高危人群）

应进行更积极地防控，预防高血压和心血管病事件。督促高血压易患者每周至少测量血压、心率1次并上传。

如果血压符合如下标准之一，社区医生可初次诊断高血压： 1．诊室血压：在未服用降压药物的情况下，非同日3次测 量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。 如目前正在服用降压药物，血压虽＜140/90mmHg，仍诊断为高血压。

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2．可穿戴设备动态血压监测：24h平均血压≥130/80mmHg，或白天血压≥135/85mmHg，或夜间血压≥120/70mmHg，可诊断为高血压。

3．家庭自测血压：连续监测5～7天平均血压≥135/85mmHg， 可诊断为高血压。

4．隐匿性高血压和白大衣高血压：需注意隐匿性高血压和 白大衣高血压。隐匿性高血压主要表现为诊室血压＜140/90mmHg， 动态血压监测或家庭自测血压提示高血压。白大衣高血压表现为 反复出现诊室血压升高，而动态血压监测或家庭自测血压正常。 （三）高血压病无合并症/并发症者

通过使用降压药物、综合干预措施使血压达标，降低心、脑、肾及血管并发症及合并症的发生率。督促高血压病无合并症/并发症者每周至少测量血压、心率3次并上传。

（四）高血压病有合并症/并发症者及其他特殊类型高血压者

控制血压的同时治疗相关合并症/并发症，降低心/脑/肾/血管等合并症/并发症的进展风险和死亡的总风险。督促其在病情稳定时每天至少测量一次血压及心率并上传。 三、药物治疗 （一）降压目标

1．一般成年人降压目标：单纯高血压患者血压应降至＜140/90mmHg，能耐受者可进一步降至＜130/80mmHg。

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2．老年高血压患者启动降压治疗时机及目标值：应根据年龄、 衰弱状态、血压水平等情况确定（见下表）。

老年高血压患者启动降压治疗的时机及目标值

年 龄 启动药物治疗时机 降压目标值 推荐的降压药物 利尿剂、CCB、ACEI/ARB均可作为初始或联合药物治疗 无并存疾病的老年高血压患者，不宜首选β受体阻滞剂 65～79岁 血压≥150/90mmHg ˂140/90mmHg ≥80岁 收缩压≥160mmHg ˂150/90mmHg 如收缩压˂130mmHg且耐受性良好，可继续治疗而不必回调血压水平 注：CCB为钙通道阻滞剂，ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂，ARB为血管紧张素II

受体阻滞剂；双侧颈动脉狭窄程度＞75%时，血压应不低于150/90mmHg；衰弱的高龄老年人应注意监测血压，降压速度不宜过快，降压水平不宜过低；老年单纯收缩期高血压的药物治疗，舒张压˂60mmHg的患者，如收缩压˂150mmHg可不用药物，150～179mmHg可小剂量应用降压药物，≥180mmHg则需应用降压药物并密切观察血压的变化和不良反应。

3．有合并症者高血压启动降压目标值

（1）推荐高血压合并糖尿病患者血压降至130/80mmHg.老年或伴严重冠心病者，宜采取较为宽松的降压目标值，即140/90mmHg。

（2）建议将合并慢性肾病患者的血压降至小于等于130/80mmHg，对于80岁及以上老年慢性肾脏病患者血压降至小于140/90mmHg。

（3）推荐高血压合并稳定性心绞痛患者血压降至小于130/80mmHg，应注意舒张压不宜低至小于60mmHg。高龄、存在冠状动脉严重狭窄的患者血压不宜过低。

（4）对于高血压合并心力衰竭的患者，推荐血压降至130/

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80mmHg。

（5）推荐高血压合并心房颤动的患者血压降至130/80mmHg。 （6）针对高血压合并缺血性卒中患者急性期时推荐在24～ 48小时启动降压药物治疗，将血压控制于140～160/80～99mmHg。 慢性期将血压降至小于140/90mmHg。应严格监测血压并适度 缓慢降压，不宜过低，保证全身器官灌注。 （二）用药原则

常用的五大类降压药物[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂和β受体阻滞剂]均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症，选择针对性药物个体化治疗。

应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。 （1）一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小有效治疗剂量，根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。优先使用长效降压药物，以有效控制24h血压，更有效预防心脑血管并发症发生。

（2）对SBP≥160mmHg和/或DBP≥100mmHg、SBP高于目标血压20mmHg和/或DBP高于目标血压值10mmHg或高危及以上患者、或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。

（3）对SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。

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a血压＜160/100mmHg, 或高于目标血压＜ 20/10mmHg,或低/中 危患者 药物治疗选择 第一步 第二步 C＋A A＋D C＋D C＋B F 第三步 C＋A＋D C＋A＋B C A D B 药物治疗选择b SBP≥160mmHg和/或DBP≥100mmHga、SBP高于目标血压20mmHg和/或DBP高于目标血压值10mmHg或高危及以上患者 药物治疗选择b C＋A A＋D C＋D C＋B F C＋A＋D C＋A＋B 可再加其他降压药 图：高血压药物治疗选择原则

备注：SBP收缩压；DBP收缩压；C钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）；A

血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；D噻嗪类利尿剂；Bβ受体阻滞剂；F固定复方制剂；a对血压≥140/90mmHg的高血压患者，也可起始联合治疗；b包括剂量递增到足剂量。

四、分级诊疗及双向转诊 （一）高血压患者的分级诊疗

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及村卫生室（社区卫生服务站）主要收治病情稳定患者：1．由县/省级医疗机构接诊后诊

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断明确的新发高血压，经评估后转回辖区患者。2．病情稳定的高血压无合并症/并发症者。3．由县/省级医疗机构治疗后病情稳定、转入恢复期、或者后遗症期高血压有合并症/并发症，经评估后转回辖区患者。 健 康 人 群 达到以下全部标准者： 1．血压：＜120/80mmHg 高血压病易患者(高危人群) 具有以下危险因素之一者： 1．年龄≥45岁 2．高血压前期：收缩压120～139mmHg和2．血脂：总胆固醇＜5.2mmol/L、甘油三/或舒张压80～mmHg 酯＜1.7mmol/L、高密度脂蛋白3．超重和肥胖：体重指数≥24kg/㎡，或胆固醇≥1.0mmol/L、低密度脂中心性肥胖(男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm) 蛋白胆固醇＜3.4mmol/L 4．有高血压家族史 3．体重正常：18.5kg/㎡≤体重指数＜5．高盐饮食(食盐摄入量＞6.0g/天) 24.0kg/㎡；体重指数＝体6．长期大量饮酒(长期饮酒且平均每日纯重÷身高2(kg/㎡) 酒精摄入量男性＞40g，女性＞20g) 4．饮酒：每日饮用酒精量，男性≤25g，7．吸烟(含被动吸烟) 8．缺乏体力活动 女性≤15g 9．长期精神紧张(依据状态—特质焦虑问5．吸烟：无吸烟史 卷界定) 乡镇卫生院(社区卫生服务中心)及村卫生室(社区卫生服务站)管理服务 县级医疗单位主要收治乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及村卫生室（社区卫生服务站）接诊医生评估后请求会诊转诊患者：1．初诊高血压患者：需鉴别原发或继发性高血压及有无靶器官损害，妊娠和哺乳期妇女，高血压急症及亚急症。2．已确诊长期随访高血压患者：难治性高血压、新发严重临床疾病或原有病情加重、服药后难以解释或处理的不良反应、高血压有合并症/并发症而处理困难。

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分 类 高血压无合并症/并发症患者

血压达标患者 省级指导医疗单位接诊疑、难、急、危、重的高血压患者：如

血压不达标患者 乡镇卫生院(社区卫1．若治疗1个月仍不可达乡镇卫生院(社区卫生服务中心)及村卫生标，需转诊 负责层级 生服务中心)及村卫生室(社区卫生服务站)2．若为新发高血压，且无室(社区卫生服务站) 首先给予降压治疗，若法排除继发性高血压或可达标继续管理 靶器官损伤，需转诊 高血压疑似或明确合并有急性脑出血、急性主动脉夹层、急性冠脉综合征、急性心衰等情况时，由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及村卫生室（社区卫生服务站）及县级医院接诊医生依据患者具体情况决定会诊后转诊患者。 高血压有合并症/并发症患者或其他特殊情况

血压不达标或其他特殊情况 分类 血压达标 若出现下列情况，需转诊至省级指导医院： 1．出现突发血压增高和/或头晕、气促、胸闷、胸痛、背痛、心慌、头痛、视物模糊、晕厥等症状 2．夜尿增多、血尿、泡沫尿或者有肾脏疾病史 乡镇卫生3．阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮乡镇卫院(社区卫生肤苍白、多汗 生院(社区服务中心)及若治疗1卫生服务村卫生室(社4．夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停 负责 个月仍不可中心)及村区卫生服务5．初次诊断高血压，无法鉴别是否为继发层级 达标，转诊卫生室(社站)首先给予性高血压患者 至县级医院 区卫生服降压治疗，若6．初次诊断高血压，无法鉴别是否有靶器务站) 可达标继续官损害患者 管理 7．高血压患者发病年龄小于40岁且为二级以上高血压 8．双上肢血压相差大于20mmHg，股动脉等搏动减弱或不能触及 9．发现严重临床疾患或心、脑、肾、损害而难以处理

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分类 血压达标 血压不达标或其他特殊情况 10．大于等于两种以上降压药物足量使用时，血压仍未达标，不易控制 11．长期血压稳定的患者突然出现急性恶化性高血压 12．血压明显波动并难以控制；怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应； 13．长期口服避孕药或糖皮质激素等药物者 14．原有病情加重的高血压患者 15．医生根据情况判定后下达病危通知书的患者 16．患者及家属强烈要求转诊者； 17．主管医生认为有必要请会诊及转诊的高血压患者 （二）高血压患者的双向转诊 病情危重者转诊至上级医院

1．针对高血压易患者病情发展为高血压者，由基层医院医生明确其诊断，建议辖区居民采用可穿戴设备远程监测血压，避免漏诊误诊。一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性及有无靶器官损害。若基层医院医生无法明确其诊断，需申请远程会诊，建议且协助居民至上一级医院就诊。

2．出现下列情况者，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及村卫生室（社区卫生服务站）及县级医院依据患者具体情况决定是否需要尽快进行远程会诊，如有必要，建议并积极协助居民转诊上级指导医院进一步诊治：

（1）出现突发血压增高和/或头晕、气促、胸闷、胸痛、背痛、心慌、头痛、视物模糊、晕厥等症状；

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（2）夜尿增多、血尿、泡沫尿或者有肾脏疾病史；

（3）阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白、多汗； （4）夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；

（5）初次诊断高血压，无法鉴别是否为继发性高血压患者； （6）初次诊断高血压，无法鉴别是否有靶器官损害患者； （7）高血压患者发病年龄小于40岁且为二级以上高血压； （8）双上肢血压相差大于20mmHg，股动脉等搏动减弱或不能触及；

（9）发现严重临床疾患或心、脑、肾、损害而难以处理； （10）大于等于两种以上降压药物足量使用时，血压仍未达标，不易控制；

（11）长期血压稳定的患者突然出现急性恶化性高血压； （12）血压明显波动并难以控制；怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应；

（13）长期口服避孕药或糖皮质激素等药物者； （14）原有病情加重的高血压患者；

（15）医生根据情况判定后下达病危通知书的患者； （16）患者及家属强烈要求转诊者；

（17）主管医生认为有必要请会诊及转诊的高血压患者。 3．针对未及时转诊的高血压患者死亡病例逐例讨论，死亡患者所在基层乡镇卫生院、该县医院接诊主管医师及其团队中负责人员都必须参与。讨论后将死亡病例病程演变及诊治过程上传

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APP，总结经验教训，提高救治率，降低死亡率。 接受下级医院针对病情危重者的会诊及转诊请求

1．县/省级医疗单位开通绿色通道，通过远程医疗支持或直接经绿色通道接受下级医院会诊请求，接受下级医院转诊的高血压病有合并症/并发症以及其他特殊类型高血压的患者，省级指导医疗单位接诊疑、难、急、危、重的高血压患者。 2．县级医疗单位进一步完善检查，并评估靶器官损害：电解质、甲状腺功能、心脏彩超、双侧颈动脉超声、双肾及肾动脉超声。 3．建议省级指导医院完善以下指标（如果有条件，县级医疗单位可加做以下指标）：血同型半胱氨酸，血以及尿β2微球蛋白，24小时尿蛋白定量，尿微量白蛋白，头颅MRI/CT（优先选择头颅MRI），24小时尿钠（反映食盐摄取量），运动情况（计步器，或其他可量化指标），眼底检查等。将所有检查及检验结果均录入上传。 病情稳定者转回基层医疗卫生机构

1．在县/省级医疗机构待患者诊断明确、经治疗病情稳定、转入恢复期、或者后遗症期时，确认适宜，应及时向下重新转回辖区县级医院或乡镇级/村级医疗卫生机构继续治疗和康复。 2．辖区居民从上级医院转回病情稳定后，辖区医生需重点监测此类患者，进行长期血压管理。督促此类居民按照治疗方案继续治疗，提高其依从性；督促其监测血压，病情稳定时每天至少测量1次血压并上传，维持达标状态；督促其定期复查，尽早识别新发或者加重症状，及时申请上级医院远程会诊。

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