江苏省建设工程施工安全监督档案(2018版)

江苏省建设工程施工安全监督档案

（2018版）

工程名称： 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位： 开竣工日期： 存档日期：

江苏省建筑安全监督总站监

目 录

一、施工安全监督备案资料

1. 建设工程施工安全监督备案申报书………………………………………………（1）2. 建设工程施工安全监督备案申请材料清单………………………………………（2） 3. 工程概况及建设各方责任主体基本情况…………………………………………（3） 4. 建设单位安全生产承诺书…………………………………………………………（5） 5. 监理单位安全生产承诺书…………………………………………………………（6） 6. 施工单位安全生产承诺书…………………………………………………………（7） 7. 施工现场工程地质、水文地质和工程周边环境交底表………………………… （ 8） 8. 危险性较大（超过一定规模）的分部分项工程清单…………………………… （9） 二、施工安全监督告知资料

1. 建设工程施工安全监督手续办结告知单…………………………………………（11） 2. 建设工程施工安全生产监督告知书………………………………………………（12） 三、施工安全监督抽查资料

1. 建设工程施工安全监督工作计划…………………………………………………（22） 2. 建设工程施工安全监督抽查记录表………………………………………………（24） 3. 建设工程施工安全隐患限期整改通知书…………………………………………（25） 4. 建设工程施工安全隐患整改完成报告书…………………………………………（26） 5. 建设工程施工停工（局部）整改通知书……………………………………………（27） 6. 建设工程施工复工申请书…………………………………………………………（28） 7. 建设工程施工复工通知书…………………………………………………………（29） 8. 建设工程中止施工安全监督申请书………………………………………………（30） 9. 建设工程中止施工安全监督告知书………………………………………………（31） 10. 建设工程恢复施工安全监督申请书……………………………………………（32） 11. 建设工程恢复施工安全监督告知书……………………………………………（33） 12. 建设工程终止施工安全监督申请书……………………………………………（34） 13. 建设工程施工结束证明…………………………………………………………（35） 14. 建设工程终止施工安全监督告知书……………………………………………（36）

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四、起重机械及超过一定规模的危大工程抽查资料

1. 建筑起重机械安装(拆卸)告知单…………………………………………………（37） 2. 专项施工方案专家论证会签到表…………………………………………………（38） 3. 专项施工方案专家论证报告………………………………………………………（39） 五、安全生产标准化考评资料

1. 工程安全生产标准化自评表………………………………………………………（40） 2. 工程项目安全生产标准化考评结果告知书………………………………………（41） 六、安全生产信用考核资料

1. 江苏省建筑施工项目经理安全责任记分通知单…………………………………（42） 2. 建设工程安全生产约谈记录………………………………………………………（44） 3. 行政处罚移交表……………………………………………………………………（45） 4. 行政处罚记录表……………………………………………………………………（46） 5. 行政奖励记录表……………………………………………………………………（47） 七、事故资料

1. 事故简要信息报送表………………………………………………………………（48） 2. 事故调查信息报送表………………………………………………………………（49） 3. 事故处罚信息报送表………………………………………………………………（51）

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说 明

1、工程类型：房屋建筑、市政基础设施工程和其它工程。

2、建设单位凭项目登记编码及管理密码通过“省建筑市场监管与诚信信息一体化平台”登录“江苏省建筑工程一站式申报系统”按要求如实填报，填报完毕后下载打印申报书。

3、建设单位申请办理施工安全监督备案时，《建设工程施工安全监督备案申请材料清单》所提交材料中的第2、3、4、应提供原件备核。

4、施工安全监督手续完成后，施工单位需在“江苏省建筑安全监督管理信息系统”进行项目注册，并补录项目所在地安监机构所需其它资料。

5、安监机构收到建设单位提交的资料后进行查验，必要时进行现场踏勘，对符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《建设工程施工安全监督手续办结告知单》。

6、现场专职安全生产管理人员应按照“建质［2008］91号”文件要求配备。 7、项目完工后办理终止施工安全监督手续前，施工单位应当通过“江苏省建筑安全监督管理信息系统”或指定的系统，向安监机构提交项目安全生产标准化自评材料和考评申请。安监机构收到施工单位提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向施工单位发放项目考评结果告知书，并将考评结果保存至“江苏省建筑安全监督管理信息系统”中。

8、《建设工程安全监督备案申报表》一式肆份，安监机构应当制作统一的监督文书，并对监督文书进行统一编号，加盖监督机构公章。安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

监督备案号：

项目编码：

建设工程施工安全监督备案

申 报 书

工程名称： 建设单位： 申报日期：

江苏省建筑安全监督总站监制

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建设工程施工安全监督备案申请材料清单

（安监机构）：

我单位建设的 工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现提交下列材料到你单位办理施工安全监督备案。

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

联 系 人： 建设单位： 联系电话： 年 月 日

材料类型 工程概况及建设各方责任主体基本情况表 施工中标通知书或施工合同 企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书 建设、施工、监理单位安全文明施工承诺书 施工现场工程地质、水文地质和工程周边环境交底表 危险性较大的分部分项工程清单 工程项目安全生产事故应急救援预案 工伤保险缴纳凭证 安全文明施工措施费支付计划 危大工程施工技术措施费、安全防护文明施工措施费 安全管理措施

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工程概况及建设各方责任主体基本情况表

工程名称 工程地点 工 程 概 况 安全文明施工目标 合同开工日期 工程类型 建筑面积 名 称 建 设 单 位 法定代表人 项目负责人 现场负责人 名 称 法定代表人 项目负责人 项目技术负责人 名 称 法定代表人 项目负责人 现场负责人 名 称 资质等级 法定代表人 项目 总监 监 理 单 位 总监 代表 姓 名 资格证书号 姓 名 资格证书号 姓 名 资格证书号 监 理 工程师 姓 名 资格证书号 姓 名 资格证书号 m2 合同竣工日期 结构/层次 工程造价 组织机构代码证 联系电话 身份证号码 联系电话 组织机构代码证 联系电话 联系电话 组织机构代码证 联系电话 联系电话 资质证书号 组织机构代码证 身份证号码 联系电话 身份证号码 联系电话 身份证号码 联系电话 身份证号码 联系电话 身份证号码 联系电话 万元 勘 察 单 位 设 计 单 位 3

名 称 安全生产许可证编号 资质证书号 法人或委托负责人 企业技术负责人 企业分管安全负责人 姓 名 施 工 单 位 项目经理 执业资格证书号 安全考核证号 项目技术负责人 姓 名 安全考核证号 姓 名 安 全 员 安全考核证号 姓 名 安全考核正号 姓 名 组织机构代码证 资质等级 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 身份证号码 执业资格等级 联系电话 职称证书编号 身份证号码 联系电话 身份证号码 联系电话 身份证号码 联系电话 身份证号码 联系电话 安全考核证号 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。 建设单位（公章） 年 月 日 4

建设单位安全生产承诺书

本单位承诺：在 工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律、法规、标准、规范和各项规定。

建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，依法申领施工许可证，依法承担建设工程安全生产责任。

单位法定代表人 授权 为本工程建设项目负责人。

承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

法定代表人（签名） 承诺日期 联系方式 项目负责人（签名） 承诺日期 联系方式 （单位公章） 注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构存档；一份由建设单位存档。 5

监理单位安全生产承诺书

本单位承诺：在 工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《建设工程监理规范》等法律、法规、标准、规范和各项规定。

建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，督促各施工单位按方案施工依法承担建设工程安全生产责任。

单位法定代表人 授权 为本工程总监理工程师。

承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

法定代表人（签名） 联系方式 承诺日期 总监理工程师（签名） 联系方式 承诺日期 （单位公章）

注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构存档；一份由监理单位存档。

6

施工单位安全生产承诺书

本单位承诺：在 工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《施工企业安全生产评价标准》、《建筑施工安全检查标准》等法律、法规、标准、规范和各项规定。

建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，积极开展施工安全标准化工作，依法承担建设工程安全生产责任。

单位法定代表人 授权 为本工程项目经理。

承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

法定代表人（签名） 联系方式 项目经理（签名） 联系方式 承诺日期 承诺日期 （单位公章）

注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构存档；一份由施工单位存档。

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施工现场工程地质、水文地质和工程周边环境交底表

工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 交底项目 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 深基坑施工对周边环境的影响 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料 其它可能造成严重后果的危险源 见证方负责人签字： 监理单位（章） 年 月 日 项目负责人 项目经理 总监理工程师 交底情况 接收方负责人签字： 施工单位（章） 年 月 日 交底方负责人签字： 建设单位（章） 年 月 日

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危险性较大（超过一定规模）的分部分项工程清单

工程名称 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 结构层次 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目经理 危险性较大的分部分项工程范围 分部分项工程 内 容 □ 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程 □ 虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程 □ 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程 □ 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上，或搭设跨度10m及以上，或施工总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值）10kN/m2及以上，或集中线荷载（设计值）15kN/m及以上，或高度大于支撑水平投影宽度且相对无联系构件的混凝土模板支撑工程 □ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 □ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 □ 采用起重机械进行安装的工程 □ 起重机械设备的安装、拆卸 □ 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架） □ 附着式升降脚手架工程 □ 悬挑式脚手架工程 □ 高处作业吊篮 □ 卸料平台、操作平台工程 □ 异型脚手架工程 □ 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物的拆除工程 预计实施时间 一、基坑工程 二、模板工程 及支撑体系 三、起重吊装及安装拆卸工程 四、脚手架工程 五、拆除工程 六、暗挖工程 □ 采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程 □ 建筑幕墙安装工程 □ 钢结构、网架和索模结构安装工程 □ 人工挖孔桩工程 七、其 他 □ 装配式建筑混凝土预制构件安装工程 □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家及行业及地方技术标准的分部分项工程

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超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围 分部分项工程 一、深基坑工程 内容 □ 开挖深度超过5m（含5m）基坑（槽）的土方开挖、支护、 降水工程 预计实施时间 □ 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程 二、模板工程□ 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上，或搭设跨及支撑体度18m及以上，或施工总荷载（设计值）15kN/m2及以系 上，或集中线荷载（设计值）20kN/m及以上 □ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7KN以上 □ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN三、起重吊装及以上的起重吊装工程 及起重机□ 起重量300kN及以上，或搭设总高度200m及以上，或械安装拆搭设基础标高在200m及以上的起重机械安装和拆卸工卸工程 程 □ 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 四、脚手架 □ 提升高度150m及以上附着式升降脚手架工程或附着式工 程 升降操作平台工程 □ 分段架体搭设高度20m及以上悬挑式脚手架工程 □ 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑五、拆除工程 物的拆除工程 □ 文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程 六、暗挖工程 □ 采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程 □ 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 □ 跨度36m及以上的钢结构安装工程，或跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程 □ 开挖深度16m及以上的人工挖孔桩工程 □ 水下作业工程 六、其 他 □ 重量1000KN及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺 □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地区技术标准的分部分项工程 建设单位意见 勘察单位意见 设计单位意见 施工单位补充意见 项目负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 建设单位（盖章） 勘察单位（盖章） 设计单位（盖章） 施工单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 建设单位应当组织勘察、设计等单位在施工招标文件中列出本项目危大工程清单；应填写 在以上栏目所列的相应危大工程范围的 “□”内打上“√”并填写预计实施时间；说明 施工单位应根据本工程实际补充完善危大工程清单并明确相应的安全管理措施。

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监督备案号：

建设工程施工安全监督手续办结告知单

：

你单位建设的 项目，根据《建筑工程施工许可管理办法》、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等有关规定，准予办理安全监督备案手续。

请你单位在工程取得施工许可证后、正式开工前，通知我单位工作人员组织工程参建各方（建设、勘察、设计、施工、监理）等单位及人员召开施工安全监督告知会议。

我单位将依据国家有关法律、法规和工程建设强制性标准，对各责任主体履行安全生产文明施工职责的行为和施工现场安全生产条件进行抽查。

欢迎对我单位的工作进行监督，联系电话： 。

建设单位签收人： （安监机构公章）

年 月 日 年 月 日

注：本通知书一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监机构各一份。

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监督备案号：

建设工程施工安全监督告知书

工程名称： 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位：

江苏省建筑安全监督总站监制

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建设工程施工安全监督告知书

为加强建设工程安全生产监管，明确各方主体安全生产责任，规范建设工程安全生产管理行为，提高监督工作服务质量与效率，并使安全监督工作规范化、程序化，根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等法律、法规、规范性文件规定，制定本工程项目安全监督告知书。

第一部分 参建各方责任主体安全责任

工程建设各方责任主体在实施安全生产过程中，严格按照有关法律、法规、标准等进行监督检查。

一、建设单位的首要责任

1、按照有关规定和合同约定向施工单位拨付建设工程现场安全文明施工措施费。 2、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物、地下工程等有关资料。

3、履行合同约定工期。

4、不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定。

5、不得明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材等。

6、负责牵头组织签订建设工程项目施工安全生产承诺书及两个以上施工单位在同一作业区域进行施工作业时双方之间的安全生产管理协议。

二、监理单位的主体责任

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1、将安全生产管理内容纳入监理规划和监理细则，明确安全监理范围、内容、工作程序和制度措施，以及人员配备计划和职责等；依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（部令第37号）的规定，对危险性较大的分部分项工程，应当针对工程特点、周边环境和施工工艺等，制定安全监理工作流程、方法和措施。

2、审查总、分包施工单位资质、安全生产许可证、“安管人员”及特种作业人员取得安全生产考核合格证书和操作资格证书。

3、审核总、分包施工单位工程项目安全生产保障体系、安全生产责任制、各项规章制度和安全生产管理机构建立及人员配备情况。

4、审核施工单位工程项目应急救援和安全防护、文明施工措施费用使用计划情况。 5、审核施工现场安全防护是否符合投标时承诺和《建设工程施工现场环境与卫生标准》（JGJ146）等标准要求情况。

6、审核施工单位施工机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施、安全防护用具、各种设施的安全许可及检验检测合格报告等验收记录。

7、审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准情况。

8、定期巡视检查危险性较大分部分项工程施工作业。

9、督促施工单位进行安全自查工作，并对施工现场安全生产情况进行巡视检查，对发现的各类安全事故隐患，应书面通知施工单位，并督促其立即整改；情况严重的，监理单位应及时下达工程暂停令，要求施工单位停工整改，同时报告建设单位。施工单位拒不整改或不停工整改的，监理单位应及时向工程所在地建设行政主管部门报告。检查、整改、复查、报告等情况应当记载在监理日志、监理月报中。

三、施工单位的主体责任

1、落实建设工程安全防护、文明施工措施费用。达到投标时承诺和符合《建设工程施工现场环境与卫生标准》（JGJ146）等标准要求。

2、按要求设置安全生产管理机构和配备专职安全管理人员，建立和落实安全文

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明施工管理制度。

3、“安管人员”应经主管部门安全生产考核合格。 4、特种作业人员应持有效证件上岗。 5、制定和实施安全生产教育培训计划。

6、制定职业危害防治措施，提供安全防护用具和安全防护服装。 7、编制、审核及实施施工组织设计和专项施工方案。 8、编制生产安全事故应急救援预案，定期组织演练。 9、开展安全生产检查和落实事故隐患整改措施。 10、建立重大危险源的登记、公示与监控制度。

11、施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施应按规定登记使用。 12、生产安全事故的统计、报告和调查处理。 13、为职工办理工伤保险并缴纳工伤保险费。

14、建设工程实行施工总承包的，由总承包单位对施工现场的安全生产负总责。总承包单位依法将建设工程分包给其它单位的，分包合同中应明确各自的安全生产方面的权利、义务。总承包单位和分包单位对分包工程的安全生产承担连带责任。分包单位应当服从总承包单位的安全生产管理，分包单位不服从管理导致生产安全事故的，由分包单位承当主要责任。

四、其它单位的主体责任

1、勘察单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察，提供的勘察文件应当真实、准确，满足建设工程安全生产的需要。在勘察作业时，应当严格执行操作规程，采取措施保证各类管线、设施和周边建筑物、构筑物的安全。

2、设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，应当在设计中提出保

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障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。

3、机械设备、施工机具的出租单位应提供相关制造许可证、产品合格证、检测合格证明。

4、施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施安拆单位应提供企业资质、安全施工措施及验收调试等资料。

5、施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施的检验检测单位提供相应的检验检测资质和检验检测报告。

第二部分 安全隐患处置及事故报告

一、安全隐患处置

1、监督人员在抽查过程中发现工程项目施工现场存在安全隐患的，应当责令立即整改；

2、无法立即整改的，下达《建设工程施工安全隐患限期整改通知书》，责令限期整改；

3、安全隐患排除前或排除过程中无法保证安全的，下达《建设工程施工停工（局部）整改通知书》，责令从危险区域内撤出作业人员；

4、对抽查中发现的违反相关法律、法规规定的行为，依法实施行政处罚或移交有关部门处理。

二、事故报告

1、发生事故后，相关单位及人员应按规定及时向有关部门报告并保护好现场。

2、事故发生后，相关单位应当立即启动事故相应应急预案，采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。

3、施工单位应认真处理善后事宜，配合有关部门做好事故调查工作。

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第三部分 安全生产标准化考评

根据住建部《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质[2014]111号）、《省住房城乡建设厅关于全面推进建筑施工安全生产标准化考评工作的通知》（苏建质安〔2017〕683号）精神，进一步加强建筑施工安全生产管理，落实企业安全生产主体责任，规范建筑施工安全生产标准化工作，我站在监督过程中全面开展建筑施工项目安全生产标准化考评工作。

一、考评依据

《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）、江苏省工程建设标准《建筑工地扬尘防治标准》（DGJ32/J203）、江苏省工程建设标准《房屋建筑工程施工现场安全检查用语标准及数据交换标准》（DGJ32/TJ218）等法律法规标准规范及其他有关规定。

二、考评办法

1、工程项目应当建立以项目负责人为第一责任人，现场负责人、项目技术负责人、安全总监、专职安全员为主要成员的施工现场安全生产管理团队，形成安全生产综合管理体系，依法履行安全生产职责，实施项目安全生产标准化工作。建筑施工项目实行施工总承包的，对其承包合同范围内的工程项目安全生产标准化工作负总责，施工总承包单位应当组织专业承包单位开展项目安全生产标准化工作。

2、建筑施工企业安全生产管理机构应当适时对项目安全生产标准化工作进行监督检查，一般项目每年不少于3次，特殊项目应适当增加监督检查频次，检查及整改情况应当纳入项目自评材料。

3、建设、监理单位应当对建筑施工企业实施的项目安全生产标准化工作进行监督检查，督促建筑施工企业及时整改各类安全隐患，对建筑施工企业的项目自评材料进行审核，并在《工程项目安全生产标准化自评表》中签署意见。

4、我站对工程项目实施日常安全监督时同步开展项目考评工作，指导监督项目

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自评工作。

三、考评结论

（一）项目完工后办理终止施工安全监督手续前，建筑施工企业应当向我站提交项目安全生产标准化自评材料。自评材料主要包括：

1、《工程项目安全生产标准化考评申报表》及项目安全生产标准化自评管理制度；

2、项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录； 3、项目主要依据《建筑施工安全检查标准》、江苏省工程建设标准《建筑工地扬尘防治标准》、江苏省工程建设标准《房屋建筑工程施工现场安全检查用语标准及数据交换标准》和《江苏省建筑施工标准化星级工地检查表》等进行自评的结果及项目建设、监理单位审核意见；

4、项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩的情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）；

5、因施工现场管理问题，受到其他行政主管部门的行政处罚情况或未受到其他行政主管部门任何行政处罚的承诺书；

6、项目发生生产安全亡人责任事故及处理情况；

7、省住房城乡建设厅规定的其他材料。

（二）我站收到建筑施工企业提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向建筑施工企业发放《工程项目安全生产标准化考评结果告知书》。评定结果为“优良”、“合格”及“不合格”。项目考评结果告知书中应包括项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人信息。评定结果为不合格的，告知书中应说明理由及项目考评不合格的责任单位。

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（三）建筑施工项目具有下列情形之一的，安全生产标准化不得评定为优良： 1、发生群体性食物中毒、煤气中毒、传染病疫情以及治安事件的；

2、发生施工扬尘污染、渣土运输遗撒、噪声超标等环境问题造成较大的不良社会影响的；

3、在防火、防汛以及周边道路管线防护等方面存在过失造成较大的不良社会影响的； 4、因项目存在安全管理类违法违规行为受到各设区市住房城乡建设主管部门通报批评的；

5、因施工现场管理问题，受到其他行政主管部门的行政处罚，并造成较大不良社会影响的。

6、“省标准化星级工地”目标创建项目，在省住房城乡建设厅组织现场复核中，检查项符合率达不到80%，或者规定项检查有不符合项的。

7、省住房城乡建设厅规定的其他情形。

（四）建筑施工项目具有下列情形之一的，安全生产标准化评定为不合格： 1、未按规定开展项目自评工作（每月下旬由项目部组织1次）； 2、发生生产安全亡人责任事故；

3、因项目存在安全隐患等问题在一年内受到住房城乡建设主管部门2次及以上停工整改的；

4、因项目存在安全管理类违法违规行为受到省及以上住房城乡建设主管部门通报批评的；

5、省住房城乡建设厅规定的其他情形。

项目竣工验收时建筑施工企业还未提交项目自评材料的，视同项目考评不合格。

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第四部分 终（中）止监督

一、中止监督

1、本工程因故中止施工的，建设单位应当向我站申请办理中止施工安全监督手续，提交《建设工程中止施工安全监督申请书》，并提供中止施工的时间、原因及安全保障措施等资料。

2、我站收到建设单位提交的资料后，经查验符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《建设工程中止施工安全监督告知书》。我站对本工程中止施工期间不实施施工安全监督。

3、本工程中止施工后恢复施工，建设单位应当向我站申请办理恢复施工安全监督手续，提交《建设工程恢复施工安全监督申请书》。

4、我站收到建设单位提交的《建设工程恢复施工安全监督申请书》后，经查验符合复工条件的，在5个工作日内向建设单位发放《恢复施工安全监督告知书》，对工程项目恢复实施施工安全监督。

二、终止监督

1、本工程完工办理竣工验收前，建设单位应当向我站申请办理终止施工安全监督手续，并提交经建设、监理、施工单位确认的工程施工结束证明，施工单位应当提交经建设、监理单位审核的《建设工程安全生产标准化自评报告》。

2、我站收到建设单位提交的资料后，经查验符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《终止施工安全监督告知书》，同时终止对工程项目的施工安全监督。

3、我站按照有关规定，对项目安全生产标准化作出评定，在10个工作日内向施工企业发放《项目安全生产标准化考评结果告知书》。

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第五部分 签收

单位签收人 签收人签名 联系电话 备注 建设单位项目负责人 勘察单位项目负责人 设计单位项目负责人 施工单位项目经理 监理单位总监理工程师

（安监机构加盖公章）

年 月 日

注：本告知书一式六份，安监机构、建设、勘察、设计、监理、施工单位各一份。

21

建设工程施工安全监督工作计划

安全监督检查坚持“以人为本”的理念，贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，落实企业安全生产主体责任，依靠科学管理和技术进步，推动建设工程安全生产，减少安全事故的发生。建设工程现场施工安全监督管理，遵循属地管理和层级监督相结合、施工安全行为监督与工程实体防护监督相结合、全面要求与重点监管相结合、重点监控和差异化管理相结合的原则，综合考虑所监督工程项目的数量、种类、工程参建各方主体管理能力、工程施工难度等因素，结合自身监督力量，对工程建设责任主体履行安全生产职责，执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准等情况实施抽查并对违法违规行为进行处理。

一、安全监督内容

1、抽查工程建设责任主体履行安全生产职责情况；

2、抽查工程建设责任主体执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准情况；

3、抽查建筑施工项目安全生产标准化开展情况； 4、组织或参与工程项目施工安全事故的调查处理；

5、依法对工程建设责任主体违法违规行为实施行政处罚或提出行政处罚建议； 6、依法处理与工程项目施工安全相关的投诉、举报。

二、抽查频次

（一）根据本工程的特点，本工程从开工到竣工，应明确常规抽查确定次数。 （二）若本工程含有超过一定规模的危险性较大分部分项工程，应至少增加专项抽查次数1次

（三）若施工单位在本省近一年发生过生产安全责任事故，工程至少增加抽查次数1次。

（四）若本工程在施工过程中，发生生产安全事故，将增加抽查1次。

22

抽查频次标准：

增加抽查次数情况 工程 工期 抽查 次数 超过一定规模的危险性较大分部分项工程 3个月以下 1次 施工单位近一年发生过生产安全事故 工程在施工过程中，发生生产安全事故 死亡2人及以下 增加1次 3个月至1年 2次 至少增加1次 死亡3人及以上增加增加1次 1年以上 3次 2次 注：1、工程正常办手续的，抽查频次按照上表确定。手续办理滞后的，根据施工的具体情况另行决定抽查频次。

2、安全生产责任事故的范围：本站监管范围内上一年度发生的。

三、监督措施

1、要求工程建设责任主体提供有关工程项目安全管理的文件和资料； 2、进入工程项目施工现场进行安全监督抽查； 3、发现安全隐患，责令整改或暂时停止施工；

4、发现违法违规行为，按权限实施行政处罚或移交有关部门处理； 5、向社会公布工程建设责任主体安全生产不良信息。

编制人： 审批人：

年 月 日 年 月 日

23

监督备案号：

建设工程施工安全监督抽查记录表

工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 形象进度 项目负责人 项目经理 总监理工程师 抽查记录：（须注明包括抽查范围、部位、内容、结果，必要时可附影像资料） 抽查意见： 监督人员： 年 月 日 建设单位项目负责人： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 项目经理： 年 月 日 注：1、本表重点填写施工过程中对责任主体安全行为和实体安全监督抽查情况；

2、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

24

建设工程施工安全隐患限期整改通知书

监督备案号：

：

你单位（建设、监理、施工）的 工程，经抽查存在下列问题：（须注明包括抽查范围、部位、内容、结果，必要时可附影像资料）

。

请你单位接本通知后，立即组织全面检查和整改。施工单位应当确保排除隐患期间的安全，并在消除安全隐患后，由监理单位组织验收，验收合格后形成安全隐患整改报告，经建设、施工、监理单位项目负责人签字并加盖单位公章，于 年 月 日前提交我单位。

监督人员：

年 月 日

建设单位签收人： 电话： 监理单位签收人： 电话： 施工单位签收人： 电话：

注：本通知一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

25

建设工程施工安全隐患整改完成报告书

监督备案号：

（安监机构）：

接你单位 年 月 日签发的 号《建设工程施工安全隐患整改通知书》，我单位立即组织整改，已将 工程存在施工安全隐患整改完毕，特此报告。

整改情况如下：

。

施工单位意见

项目经理（签字）： 施工单位（盖章）：

年 月 日

监理单位意见：

总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）：

年 月 日

建设单位意见：

项目负责人(签字)： 建设单位（盖章）：

年 月 日

附：有关资料 份（张）。

注：“整改情况简述”：应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出对应的整改措施及整改结果。

26

建设工程施工停工（局部）整改通知书

监督备案号：

：

你单位（建设、监理、施工）的 工程，经抽查存在下列重大安全隐患：

。

根据《建设工程安全管理条例》、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》及工程建设强制性标准条文等有关规定，现责令你单位立即停止 部位的施工，并从危险区域撤出作业人员。

停工期间你单位应采取有效措施，防止发生安全生产事故。

请你单位接本通知后，立即组织全面检查和整改，并在排除安全隐患后，由监理单位组织验收，验收合格后形成安全隐患整改报告，并填写《建设工程施工复工申请书》，经建设、施工、监理单位项目负责人签字并加盖单位公章后报我站，接到我站签发的《建设工程施工复工通知书》后方可恢复施工。特此通知。

监督人员： 签 发 人：

（安监机构公章）

年 月 日

建设单位签收人： 电话： 监理单位签收人： 电话： 施工单位签收人： 电话：

注： 本通知一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

27

建设工程施工复工申请书

监督备案号：

（安监机构）：

根据你单位 年 月 日签发的 号《建设工程施工停工（局部）整改通知书》的要求，我单位立即组织了整改，现已将 工程存在的重大安全隐患整改完毕（详情请见整改完成报告）。特此报告，申请复工。

整改情况如下： 。

施工单位意见

项目经理（签字）： 施工单位（盖章）：

年 月 日

监理单位意见：

总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）：

年 月 日

建设单位意见：

项目负责人(签字)： 建设单位（盖章）：

年 月 日

附：整改完成报告。

注：1、“整改情况简述”：应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出对应的整改

措施及整改结果；

2、涉及安全生产行为内容的，由责任单位提供相关资料的原件或复印件加盖法人章； 3、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督，并对整改情况进行盖章确认。

28

建设工程施工复工通知书

监督备案号：

：

你单位 年 月 日报送的 工程《建设工程施工复工申请报告书》收悉，经 年 月 日检查后，现提出如下复工意见：

。 同意复工。

监督人员：

签 发 人：

（安监机构公章）

年 月 日

建设单位签收人： 电话： 监理单位签收人： 电话： 施工单位签收人： 电话：

年 月 日

注：本通知一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

29

建设工程中止施工安全监督申请书

监督备案号：

（安监机构）：

我单位建设的（工程名称） 因（原因） 自 年 月 日起中止施工，特向你单位申请中止对该工程的施工安全监督。待条件许可时，再向你单位申请办理恢复施工安全监督手续。

附：中止施工期间的安全保障措施

建设单位：（公章）

年 月 日

安监机构签收人： 联系电话：

注：本申请书一式二份，安监机构、建设单位各一份。

30

建设工程中止施工安全监督告知书

监督备案号：

（建设单位）：

你单位提交的关于（工程名称） 的《建设工程中止施工安全监督申请书》已收悉，现向你单位下发该工程的《建设工程中止施工安全监督告知书》，自本告知书下发之日起，我单位中止对该工程的施工安全监督。

请你单位在（工程名称） 中止施工期间，全面履行安全生产管理责任。工程恢复施工前，应当向我单位申请办理恢复施工安全监督手续。

监督人员： 签 发 人：

（监督机构盖章）

年 月 日

建设单位签收人： 联系电话：

注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。

31

建设工程恢复施工安全监督申请书

监督备案号：

（安监机构）：

我单位建设的（工程名称） 因故自 年 月 日开始中止施工，目前现场已具备恢复施工条件，现申请恢复施工安全监督手续。

附件：1、《建设工程安全自查表》（按JGJ59标准进行自查打分） 、

建设单位：（公章）

年 月 日

注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。

32

建设工程恢复施工安全监督告知书

监督备案号：

（建设单位）：

你单位建设的 （工程名称）经查验符合复工条件。自本告知书下发之日起，我单位恢复对 （工程名称）实施施工安全监督。

（监督机构盖章）

年 月 日

建设单位签收人： 联系电话

注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。

33

建设工程终止施工安全监督申请书

监督备案号：

（安监机构）：

我单位建设的（项目名称） 工程，目前已施工完毕，特向你单位提交《建设工程施工结束证明》及《建设工程安全生产标准化工作竣工自评报告》，申请办理终止对该工程的安全监督。

建设单位：（公章）

年 月 日

监督机构签收人： 联系电话：

注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。

34

建设工程施工结束证明

监督备案号：

（安监机构）：

由我单位建设的 （工程名称），由 负责施工、 负责监理，现本工程施工许可所列内容已实施完毕，本工程已施工结束。

特此证明。

建设单位意见：

项目负责人(签字)： 建设单位（盖章）：

年 月 日

施工单位意见

项目经理（签字）： 施工单位（盖章）：

年 月 日

监理单位意见：

总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）：

年 月 日

注：1、本证明一式二份，安监机构、建设单位各一份；

2、本证明仅作为建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续 所用，不作为其它用途的凭证。

35

建设工程终止施工安全监督告知书

监督备案号：

（建设单位）：

根据你单位提交的《建设工程终止施工安全监督申请书》，你单位建设的 （工程名称）自本告知书下发之日起，我单位终止对 （工程名称）的施工安全监督。

（监督机构盖章）

年 月 日

建设单位签收人： 联系电话：

注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。

36

建筑起重机械安装(拆卸)告知单

（建设主管部门或安全监督机构）： 我公司承担 工程的 （建筑起重机械名称）的□安装 □拆卸施工任务，该起重机械的型号为： ，产权备案号为： ，各项资料经施工单位、监理单位均审核合格，我公司计划从 年 月 日起□安装 □拆卸。现告知你单位并附经施工单位、监理单位审核合格的各项资料及书面审核意见。 附告知资料： 一、建筑起重机械安装（拆卸）工程单位资质资格相关资料 1、安装（拆卸）单位起重设备安装工程专业承包资质证书（复印件） 2、安装（拆卸）单位安全生产许可证副本（复印件） 3、安装（拆卸）单位在施工所在地建设主管部门的备案证明（复印件） 4、安装（拆卸）单位配备专职安全生产管理人员、专业技术人员名单及资格证书（复印件） 5、安装（拆卸）单位配备的装拆人员特种作业操作资格证（复印件） 6、辅助用起重机械的相关资料及其特种作业人员证书（复印件） 二、建筑起重机械设备相关资料 1、生产厂家特种设备制造许可证（复印件） 2、产品合格证 3、制造监督检验证明（2006年10月1日至2013年12月31日期间出厂） 4、建筑起重机械备案证明（产权证） 5、最近一次在有效期内的检验合格报告（复印件） 三、建筑起重机械安装（拆卸）专项方案等相关资料 1、建筑起重机械安装（拆卸）专项方案（含应急预案） 2、建筑起重机械安装（拆卸）专项方案报审表（安装或拆卸分包单位签字盖章） 3、建筑起重机械安装（拆卸）专项方案审核审批表（总承包单位及监理单位签字盖章） 4、安装(拆卸)单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同和安全协议书（复印件） 四、其他资料： 承诺：我单位提交的以上告知资料及附件均真实有效，绝无虚假，资料如有虚假我公司为此承担一切法律责任。 安装（拆卸）负责人： 联 系 人： 安装（拆卸）单位(章) 联系电话： 年 月 日 告 知 要 求 1．在建筑施工起重机械装拆前至少2个工作日，安装（拆卸）单位应将本《告知单》及提交的资料报送工程所在地安全监督机构；2．随《告知单》提交的各项资料如非原件，必须加盖提交单位公章；3．安装（拆卸）单位在接到安全监督机构告知资料接收单后方可进行装拆作业。 监督机构签收人： （监督机构盖章） 年 月 日

37

专项施工方案专家论证会签到表

时 间 地 点 论证 内容 专家组成员 单位名称 姓名 建设单位 单位名称 姓名 勘查单位 单位名称 姓名 设计单位 单位名称 姓名 施工单位 单位名称 姓名 监理单位 单位名称 姓名 职务 专业 签名 联系方式 职务 专业 签名 联系方式 职务 专业 签名 联系方式 职务 专业 签名 联系方式 职务 专业 签名 联系方式 职称 专业 签名 联系方式 参会人员：建设单位项目负责人；勘察、设计单位项目技术负责人及相关人员；施工单位技术负责人、项目负责人、项目技术负责人、专项施工方案编制人员、项目专职安全管理人员及相关人员；监理单位项目总监理工程师及专业监理工程师。

38

专项施工方案专家论证报告

工程名称 施工单位 主要内容应当包括： 1.工程概况：危大工程概况和特点、施工平面布置、施工要求和技术保证条件； 2.编制依据：相关法律、法规、规范性文件、标准、规范及施工图设计文件、施工组织设计等； 3.施工计划：包括施工进度计划、材料与设备计划； 专项施工方案简述 4.施工工艺技术：技术参数、工艺流程、施工方法、操作要求、检查要求等； 5.施工安全保证措施：组织保障措施、技术措施、监测监控措施等； 6.施工管理及作业人员配备和分工：施工管理人员、专职安全生产管理人员、特种作业人员、其他作业人员等； 7.验收要求：验收标准、验收程序、验收内容、验收人员等； 8.应急处置措施； 9.计算书及相关施工图纸。 论证结论： 通过 修改后通过 不通过 建议修改意见： 主要内容应当包括： 1.专项施工方案内容是否完整、可行； 2.专项施工方案计算书和验算依据、施工图是否符合有关标准规范； 3.专项施工方案是否满足现场实际情况，并能够确保施工安全。 日期： 年 月 日 姓名 论证 专家 签字

方案名称 专家论证意 见 职称 工作单位 39

专业 签字 工程项目安全生产标准化自评表

监督备案号: 工程名称 工程地址 建设单位 施工单位 监理单位 工程规模 所属区县 项目负责人及电话 项目负责人及电话 项目负责人及电话 优良□ 合格□ 月度自评结果 自评日期 项目自评结果: 自评结果 自评日期 自评结果 工程项目安全生产标准化管理目标 优良□ 合格□ 不合格□ 项目负责人签字： 施工单位（公章）: 年 月 日 建设单位意见: 项目负责人签字: 项目部章: 年 月 日 监理单位意见： 项目负责人签字: 项目部章: 年 月 日 备注：根据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评，自评相关资料附后。

40

工程项目安全生产标准化考评结果告知书

监督备案号：

（施工单位） ：

根据《江苏省建筑施工安全生产标准化考评管理办法》， 在你单位自评基础上，

依据日常监管情况，经考评，你单位承建的 工程安全生产标准化考评结果为： 。

工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 施工许可证编号 专业分包单位 …… 项目负责人 项目负责人 总监理工程师 终止施工安全监督告知书编号 项目负责人 （以下为考评结果为不合格的填写） 考评为不合格的理由及责任单位：

主管部门（盖章）：

年 月 日 注：本告知书考评主体、施工企业及各专业分包单位各一份。

41

江苏省建筑施工项目经理安全责任记分通知单

监督备案号：

工程名称： 施工单位： 施工单位安全生产许可证编号： 项目经理： 项目经理安全生产考核合格证编号：

根据《住房和城乡建设部〈建筑施工项目经理质量安全责任十项规定（试行）〉》，你在施工过程中违反下列 条文，总共被扣 分。以上存在问题须在 日内整改完毕并反馈。

如对扣分有异议，须在被扣分之日起2个工作日内，提出书面申诉。

被执行扣分人签名：

执行扣分人监督员：

签 发 人： 签发单位：（公章）

年 月 日

42

分值 条文 条 文 内 容 代码 X12-1 超越执业范围或未取得安全生产考核合格证书担任项目经理的 X12-2 执业资格证书或安全生产考核合格证书过期仍担任项目经理的； 12 X12-3 因未履行安全生产管理职责或未执行法律法规、工程建设强制性标准造成质量安全事故的； √选 X12-4 谎报、瞒报质量安全事故的； X12-5 发生质量安全事故后故意破坏事故现场或未开展应急救援的； X6-1 X6-2 X6-3 X6-4 X6-5 6 X6-6 X6-7 X6-8 X6-9 违反规定同时在两个或两个以上工程项目上担任项目经理的； 未按照工程设计图纸和施工技术标准组织施工的； 未按规定组织编制、论证和实施危险性较大分部分项工程专项施工方案的； 篡改或者伪造检测报告的； 明示或暗示检测机构出具虚假检测报告的； 签署虚假文件的； 危险性较大分部分项工程施工期间未在现场带班的； 未组织起重机械、模板支架等使用前验收的； 使用安全保护装置失效的起重机械的； 使用国家明令淘汰、禁止使用的危及施工质量安全的工艺、设备、材料X6-10 的； 未组织落实住房城乡建设主管部门和工程建设相关单位提出的质量安全X6-11 隐患整改要求的； X3-1 X3-2 3 X3-3 X3-4 X3-5 X3-6 X3-7 X1-1 X1-2 1 X1-3 X1-4 X1-5 X1-6 合同约定的项目经理未在岗履职的； 未按规定组织对进入现场的建筑材料、构配件、设备、预拌混凝土等进行检验的； 挪用安全生产费用的； 现场作业人员未配备安全防护用具上岗作业的； 未组织安全隐患排查，或隐患排查治理不到位的； 特种作业人员无证上岗作业的； 作业人员未经安全教育上岗作业的。 未按规定配备专职质量、安全管理人员的； 未落实质量安全责任制的； 未落实企业质量安全管理规章制度和操作规程的； 未按规定组织编制施工组织设计或制定质量安全技术措施的； 未组织实施质量安全技术交底的； 未按规定在验收文件或隐患整改报告上签字，或由他人代签的。 43

建设工程安全生产约谈记录

监督备案号：

工程名称 被约谈单位 约谈负责人 约谈时间 约谈主题 约谈内容(可附页) 被约谈人员（签字）： 约谈负责人（签字）： 年 月 日 被约谈人员 约谈记录人 约谈地点 被约谈人员职务 44

行政处罚移交表

监督备案号：

工程名称 施工单位 项目经理 行政处罚描述： 建设单位 监理单位 总监理工程师 注：附相关处罚文书、通报等复印件。

45

行政处罚记录表

序号 处罚种类 处罚原因 处罚单位 处罚文件 备注 注：处罚种类包括县（市、区）级以上建设行政主管部门或安监机构的通报批评、罚款、停工及其他。

46

行政奖励记录表

序号 所获荣誉 表彰文件 文号 发文 时间 备注 注：所获荣誉包括县（市、区）级以上建设行政主管部门或安监机构的通报表扬、文明施工现场会及标准化示范工地等

47

事故简要信息报送表

填报单位：（盖章）

填报人员： 联系电话： 填报时间:

事故编号：（系统自动生成） 发生时间： 发生地点： 事故类型：□高处坠落 □物体打击 □起重伤害 □坍塌 □触电 □机械伤害 □车辆伤害 □中毒和窒息 □火灾和爆炸 □其他类型，具体是： 死亡人数（人）： 重伤人数（人）： 事故简要经过（200字内）： 事故初步原因（200字内）： 工程项目名称： 建设单位名称： 项目负责人： 施工总承包单位名称： 法定代表人： 项目经理： 专职安全员： 施工专业承包单位名称： 法定代表人： 项目负责人： 专职安全员： 监理单位名称： 法定代表人： 项目总监：

48

事故调查信息报送表

填报单位：（盖章）

填报人员： 联系电话： 填报时间：

事故编号： 性质认定：□生产安全责任事故 □非生产安全责任事故 住房城乡建设部门在调查组中职责：□组长单位 □副组长单位 □组员单位 □未参加调查组 发生时间： 发生地点： 事故类型：□高处坠落 □物体打击 □起重伤害 □坍塌 □触电 □机械伤害 □车辆伤害 □中毒和窒息 □火灾和爆炸 □其他类型，具体是： 死亡人数（人）： 重伤人数（人）： 伤亡人员具体信息： 造成直接经济损失（万元）： 事故发生经过（500字内）： 事故原因分析（500字内）： 工程项目名称： 工程类型：□房屋建筑工程 □市政基础设施工程 是否办理施工许可证： □是 □否 具体负责安全监督的部门： 建设单位名称： 项目负责人： 施工总承包单位名称： 资质等级： 资质证书编号： 安全生产许可证编号：

49

法定代表人： 安全生产考核合格证书编号： 项目经理： 注册建造师注册编号： 安全生产考核合格证书编号： 专职安全生产管理人员： 施工专业承包单位名称： 资质等级： 资质证书编号： 安全生产许可证编号： 法定代表人： 安全生产考核合格证书编号： 项目负责人： 安全生产考核合格证书编号： 专职安全生产管理人员： 施工劳务分包单位名称： 资质等级： 资质证书编号： 安全生产许可证编号： 法定代表人： 安全生产考核合格证书编号： 项目负责人： 安全生产考核合格证书编号： 专职安全生产管理人员： 监理单位名称： 资质等级： 资质证书编号： 法定代表人： 项目总监： 注册监理工程师注册号： 附件：1、事故调查报告 2、批复文件

50

事故处罚信息报送表

填报单位：（盖章）

填报人员： 联系电话： 填报时间：

事故编号： 是否对责任企业吊销资质证书或降低资质等级：□是 □否 具体情况： 是否对责任企业吊销或暂扣安全生产许可证：□是 □否 具体情况： 是否对责任企业责令停业整顿：□是 □否 具体情况： 是否对责任企业罚款：□是 □否 具体情况： 是否对责任企业实施其他处罚：□是 □否

51

具体情况： 是否对责任人员吊销执业资格注册证书或责令停止执业：□是 □否 具体情况： 是否对责任人员吊销或暂扣安全生产考核合格证书：□是 □否 具体情况： 是否对责任人员罚款：□是 □否 具体情况： 是否对责任人员实施其他处罚：□是 □否 具体情况： 是否建议住房城乡建设部或省级住房城乡建设部门对责任企业或责任人员实施处罚： □是 □否 具体处罚建议： 附件：1、本地区住房城乡建设部门对责任企业或责任人员的处罚文件；

2、建议住房城乡建设部或省级住房城乡建设部门对责任企业或责任人员实施处罚的文件。

52

需要保存的其它文件、资料汇总表

监督备案号：

备 注 序号

名 称 53

页数

编制依据目录

1、《中华人民共和国建筑法》（令第46号） 2、《安全生产许可证条例》（第397号令） 3、《建设工程安全生产管理条例》（393号令） 4、《生产安全事故报告和调查处理条例》（第493号） 5、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（部令第37号）

6、《关于贯彻落实〈关于进一步加强企业安全生产工作的通知〉的实施意见》（建质〔2010〕1号）

7、《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》（建质〔2011〕111号） 8、《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质〔2014〕111号） 9、《建筑施工项目经理质量安全责任十项规定》（建质〔2014〕123号） 10、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》 (建质〔2014〕153号) 11、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》（建质〔2014〕1号） 12、《建设单位项目负责人质量安全责任规定(试行)》（建市〔2015〕35号） 13、《建筑施工安全检查标准》（JGJ59） 14、《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77）