截瘫康复功能综合评定表

□ 初评表 □ 进展评定表 □出院前评定表

评定人员： 日期：

姓 名： 性 别： 年 龄： 病案号：

科 室： 病房/床： 临床诊断： 转介自： 发病日期： 其他共病： 简单病史： 康复检查评估： 意识装态（EMV） 认知（JOMAC） 合作度 / 动机 协调性 上肢 肌肉张力 关节活动度 下肢 上肢 下肢 呼吸型态： □胸式合并附属肌肉用力 □仅胸式呼吸 □胸式与腹式并用 功能性活动评定：

在床活动度 翻向左侧 翻向右侧 躺到坐 坐到躺 辅助程度 位移活动 辅助程度 平衡活动 静态坐姿 动态坐姿 静态站姿 动态站姿 辅助程度 □大□中□小 □ □大□中□小 □ □大□中□小 □ □大□中□小 □ □大□中□小 □大□中□小 坐到站 □ □ □大□中□小 □大□中□小 站到坐 □ □ □大□中□小 □大□中□小 床到轮椅 □ □ □大□中□小 □大□中□小 轮椅到床 □ □ 步态活动 平面走路 上楼梯 下楼梯

辅助程度 □大 □中 □小 □ 负重程度 辅助工具 □拐杖 □四脚手杖 □助行器 □拐杖 □四脚手杖 □助行器 □拐杖 □四脚手杖 □助行器 □nwb□pwb□fwb □大 □中 □小 □ □nwb□pwb□fwb □大 □中 □小 □ □nwb□pwb□fwb ■失能程度： □A、完全损伤 □B、不完全损伤(损伤平面以下保留感觉功能，肛粘膜皮肤反射存在 □C、不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌力小于 3级 □D、不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌力大于 3级 □E、正常 ■问题列表 □ 关节活动度不足 □ 肌肉无力 □ 呼吸型态异常 □ 功能性活动不足 □ 关节肿胀 □ 疼痛 □ 压疮 □ 其他: ■短期目标： □ 增加关节活动度 □ 增加肌力 □ 呼吸省力训练 □ 降低关节肿胀 □ 提升转位能力 □ 降低疼痛 □ 治疗压疮 □ 其他: ■长期目标 □ 增加关节活至功能性角度 □ 增加肌力 □ 呼吸省力训练 □ 提升移位能力 □ 行走移动能力 □ 其他: ■康复治疗计划： □ 红外线治疗 □ 激光治疗 □ 气压治疗 □ 电按摩 □ 运动疗法 □ 关节松动训练 □ 电动起立床训练 □ 平衡功能训练 □ 手功能 □ 有氧训练 □ 引导式教育训练 ■居家康复功能锻炼指导： □ 肌力训练 □ 功能性活动锻炼 □ 耐力训练 □ 行走活动 □ 拉筋促进柔软度 ■停止治疗原因： □ 功能恢复 □ 出院 □ 没有进步 □ 其他：

脊髓损伤功能评估参考表

活动 C4 C5 C6 C7 T1 T6 T12 L1-3 自我照料 进食 - + + + + + + + 穿衣 - - +- + + + + + 如厕 - +- +- + + + + + 床上自立机能 翻身，仰卧姿起坐 - - +- + + + + + 四处移动，坐立 - - +- + + + + + 轮椅自立机能 移进移出 - - +- + + + + + 活动度 * + + + + + + + + 步行 机能性 - - - - - +- +- + 协助 扶起来 + + +- - - - - - 援助 + + +- - - - - - 家务 + + + + + + + + 外界工作 + + + + + + + + 私用轿车 - + + + + + + + 公共交通工具 +- +- +- +- +- +- +- + 支架或辅助器 + + + - + + + + EC Hand Hand LL LL LL SH 沟通技巧 书写 *+ + + + + + + + + 打字 *+ + + + + + + + + 口援机器 *+ + + + + + + + + 电话 *+ + + + + + + + +