第三方检测委托单

检 测 委 托 单

（适用于水泥、掺合料、外加剂、骨料、墙体材料、防水材料、节能材料等检测） 委托编号： 合同登记号 工程名称 检测参数 ----------- 新建合肥至福州铁路安徽段站前及相关工程 品种、规格 型号、登记 委托（甲）方 检测方法 京福铁路客运专线安徽有限责任公司 □ 客户指定  检测方指定 送 样 人 ︵ 甲 方 ︶ 填 写 样品名称 备案证编号 或有关证书号 生产厂家 批量 批号 生产日期 代表数量 工程部位 样品（状 态）说明 样品编号 (乙方填写) 见证单位 取样单位 取报告方式 承接人 （乙方）填写 □ 自取□ 邮寄 □其他： 见证人 取样人 样品处理意见 类 别 分包项目 见证人证书编号 取样员证书编号 联系电话 联系电话 □ 废弃 □ 余样取回 样品外观检查 检测偏离 □ 无异常 □ 有异常（见样品描述） □ 无偏离要求 □ 有偏离要求（详见备注） □送样 □抽样 □比对 □复验 □特殊或复杂（需另行评审） 分包单位 检测 （乙）方信息 附加条款 1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责； 2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行； 3. 收费按物价局有关规定执行； 4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。 备 注 承接人： 送样人： 委托日期：