颈内动脉动脉瘤

（2020年版）

一、颈内动脉动脉瘤临床途径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为颈内动脉动脉瘤（ICD-10:）病情处于非急性期行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3: ）。

（二）诊断依据。

依照《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作标准-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床表现： （1）破裂动脉瘤：

①动脉瘤破裂出血病症：颈内动脉动脉瘤破裂可引发蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见，典型病症和体征有猛烈头痛、呕吐乃至昏迷等；

②动眼神经麻痹：表现为眼球外斜，瞳孔散大，对光反

射缺失，多由颈内动脉－后交通动脉瘤引发；

③脑血管痉挛病症：病症通常慢慢发生，表现为精神异样或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损；

④癫痫发作：可发生抽搐，多为大发作；

⑤脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管，引发急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍引发慢性脑积水。

（2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等，也可无任何病症，经查体或其他缘故偶然发觉。

2.辅助检查：

（1）头颅CT：是SAH首选诊断方式，通过CT扫描还可评定以下方面：

①脑室大小：部份动脉瘤破裂患者当即发生脑积水； ②血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿； ③梗塞；

④脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素； ⑤归并多发动脉瘤时，CT能够初步判定责任动脉瘤； ⑥部份患者能够通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置：出血要紧在鞍上池和侧裂，可考虑颈内动脉动脉瘤。

（2）CT脑血管造影（CTA）：多数情形下能够显示动脉

瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情形，和病变与骨性结构解剖关系。

（3）腰椎穿刺：SAH最灵敏的检查方式，但目前不该看成为首选诊断方式。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而致使再出血，故建议仅用于CT不能证明而临床高度疑心的病例，应当利用较细的腰椎穿刺针，放出少量脑脊液（几毫升）即可。

（4）数字减影脑血管造影（DSA）：目前是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，大部份患者可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤，仅少数患者归于“不明缘故SAH”。另外，DSA还能够显示是不是存在血管痉挛及其程度。

（5）头颅MRI：关于大动脉瘤应当行头颅MRI检查。磁共振血管成像（MRA）可用于体检筛查动脉瘤。

（三）选择医治方案的依据。

依照《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作标准-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.诊断为颈内动脉动脉瘤，有明确手术适应征需手术医治，手术方式为行额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术，不包括需颅内外动脉搭桥血流重建的病例。

2.手术风险较大者（高龄、怀胎期、归并较严峻内科疾病），需向患者或家眷交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予周密观看。

（四）标准住院日为≤13天。 （五）进入途径标准。

1.第一诊断必需符合ICD-10: 颈内动脉动脉瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处置、不阻碍第一诊断的临床途径流程实施时，能够进入途径。

（六）术前预备≤4天。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规，血型；

（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、胸部X线平片； （4）全脑血管造影DSA或CTA；

（5）头颅CT扫描。

2.依照患者病情，必要时行头颅MRI，心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定。

（七）预防性抗菌药物选择与利历机会。

依照《抗菌药物临床应用指导原那么》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议利用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可依照药敏实验结果调整抗菌药物。

（八）手术日为入院后≤5天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。

2.手术方式：额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术。

3.手术置入物：动脉瘤夹，硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，动脉瘤包裹材料，引流系统。

4.术顶用药：抗菌药物、抗血管痉挛药物，酌情利用激素及抗癫痫药物。

5.输血：依照手术失血情形决定。 （九）术后住院恢复8天。

1.必需复查的检查项目：全脑血管造影DSA或CTA，头颅CT扫描；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。

2.术后用药：抗血管痉挛药物、抗菌药物，酌情利用抗

癫痫药物、脱水药、激素等。

3.每2-3天手术切口换药1次。

4.术后7天拆除手术切口缝线，或依照病情酌情延长拆线时刻。

5.依照患者病情，必要时复查心、肺功能，行认知功能评定。

（十）出院标准。

1.患者病情稳固，生命体征平稳。

2.体温正常，各项化验无明显异样，手术切口愈合良好。 3.复查全脑血管DSA显示动脉瘤夹闭中意。

4.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时刻恢复者，没有需要住院处置的并发症和/或归并症，能够转院继续康复医治。

（十一）变异及缘故分析。

1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严峻者或其他情形需要二次手术，致使住院时刻延长、费用增加。

2.术后神经系统感染和神经血管损伤等，致使住院时刻延长。

3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，致使住院

时刻延长。

二、颈内动脉动脉瘤临床途径表单

适用对象：第一诊断为颈内动脉动脉瘤（ICD-10: ）

行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3: ）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤13天

时间 住院第1天 □病史采集，体格检查 主要诊疗工作 □完成病历书写 □完善检查 □预约术前检查 □向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险 长期医嘱： □一级护理 □饮食 重 点 医 嘱 □监测血压 □必要时给予通便药物 □必要时保证睡眠药物 临时医嘱： □血常规、血型，尿常规 □凝血功能 长期医嘱： □一级护理 □饮食 □必要时给予通便药物 □必要时给予保证睡眠药物 长期医嘱： □一级护理 □饮食 □必要时给予通便药物 □必要时给予保证睡眠药物 住院第2天 □待术前检查回报 □上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊 □完成病程记录 住院第3天 □待术前检查回报 □完成病程记录 □肝肾功能、血电解质、血糖 □感染性疾病筛查 □胸部X线平片，心电图 □预约DSA检查、头颅CT □复杂动脉瘤行CTA或3D-DSA检查 □必要时查心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定 □入院评估，完成首次护理记录及护理安全告知书签字 主要护理工作 □遵医嘱给药 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □协助完成手术前检查 □完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。 病情变异无 1. 有，原因： 无 1. 2. 有，原因： 无 1. 2. 有，原因： □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □遵医嘱给药 □遵医嘱完成手术前化验标本留取 □协助完成手术前检查 □心理护理及基础护理 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □遵医嘱给药 □遵医嘱完成手术前化验标本留取 □协助完成手术前检查 □心理护理及基础护理 记录 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第4天 住院第5天 （手术当天） 住院第6天 （术后第1天） □汇总辅助检查结果 □术者查房 □根据术前检查结果，进行术前主要诊疗讨论, 明确诊断，决定术式，制定治疗方案 □手术室内核对患者信息无误 □全麻下额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术 □完成手术记录和术后记录 □观察患者生命体征 □观察神经系统症状与体征 □完成病程记录 □切口换药 □复查血常规、肝肾功能及血电解质 并工作 □向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等 □完成相关病程记录 长期医嘱： □一级护理 □术前禁食水 □通知家属 □必要时给予通便药物 □必要时给予保证睡眠药物 临时医嘱： □备皮、剃头 □麻醉科会诊 重点□抗菌药物皮试 长期医嘱： □一级护理 □禁食水 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □多参数心电监护 □吸氧 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸药物 □必要时给予预防癫痫 □预防感染 □必要时降颅压治疗 □必要时预防深静脉血栓、肺炎等并发症 □酌情使用激素 临时医嘱： □血常规 □血气分析 □肾功能及血电解质 长期医嘱： □一级护理 □流食 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸 □必要时给予预防癫痫治疗 □必要时降颅压治疗 □必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 □酌情使用激素 临时医嘱： □换药 □血常规 □肝肾功能及血电解质 医嘱 □根据手术情况备血 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □术前宣教 主要护理工作 □完成术前准备 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱完成化验检查 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □协助患者功能锻炼 □完成护理记录 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □心理护理及基础护理 □完成护理记录 □遵医嘱完成化验检查 □预防并发症护理 □心理护理及基础护理 □完成护理记录 病情变异无 1. 有，原因： 无 1. 2. 有，原因： 无 1. 2. 有，原因： 记录 2. 护士签名 医师签名 住院第7天 （术后第2天） □复查头颅CT，评价检查结果 住院第8天 （术后第3天） □完成病程记录 住院第9天 （术后第4天） 住院第10天 （术后第5天） 时间 主要诊疗□嘱患者在床上坐起锻□嘱患者离床活动 炼 □预约全脑DSA或CTA 工作 □完成病程记录 长期医嘱： □一级护理 □半流食 长期医嘱： □一级护理 □半流食 长期医嘱： □一级护理 □普食 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸药物 长期医嘱： □一级护理 □普食 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予预防癫痫治疗 □观察记录患者神志、□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸药重 点 医 嘱 物 □必要时给予预防癫痫治疗 □必要时给予必要时降颅压治疗 □必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱： □头颅CT □必要时肝肾功能及血电解质 瞳孔、生命体征 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸药物 □必要时给予预防癫痫治疗 □必要时给予降颅压治疗 □必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱： □必要时血常规 □必要时肾功能及血电解质 □必要时给予预防癫痫□必要时给予必要时降治疗 □必要时给予必要时降颅压治疗 颅压治疗 临时医嘱： □预约全脑DSA或CTA □必要时给予预防深静□禁食水 脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱： □必要时血常规 □必要时肾功能及血电解质 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、□观察记录患者神志、□观察记录患者神志、□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察主要护理工作 用药后反应 □遵医嘱完成化验检查 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □协助患者功能锻炼 □完成护理记录 瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱完成化验检查 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □术后宣教及用药指导 □协助患者功能锻炼 □完成护理记录 病情变异记录 护士签名 医师签名 时间 住院第11天 （术后第6天） 住院第12天 （术后第7天） 住院第13天 （术后第8天） 无 1. 2. 有，原因： 无 1. 2. 有，原因： 无 1. 2. 有，原因： 无 1. 2. 有，原因： 瞳孔、手术切口情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱完成化验检查 □预防并发症护理 瞳孔及手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础□进行心理护理及基础护理 □指导患者功能锻炼 护理 □协助患者功能锻炼 □DSA术前准备及指导 □完成护理记录 □DSA或CTA检查 □观察切口情况 主要诊疗工作 □神经系统查体 □记录术后症状和体征变化 □完成病程记录 □切口拆线 □切口换药 □复查血常规、肝肾功能及血电解质 □神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化 □汇总术后辅助检查结果 □评估手术效果 □确定患者可以出院 □向患者交代出院注意事项、复查日期 □通知出院处 □开出院诊断书 □完成出院记录 长期医嘱： □一级护理 □普食 □预防血管痉挛治疗 重点医嘱 □必要时给予预防癫痫治疗 长期医嘱： □二级护理 □普食 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予预防癫痫治疗 临时医嘱： □拆线 □血常规 □肝肾功能及血电解质 □必要时行CT检查 □出院通知 □出院带药 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔及手术主要护理工作 切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □完成护理记录 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱完成化验检查 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □指导患者功能锻炼 □进行出院指导 □完成护理记录 □完成出院指导 □帮助患者办理出院手续 □完成护理记录 病情变异无 1. 有，原因： 无 1. 2. 有，原因： 无 1. 2. 有，原因： 记录 2. 护士签名 医师签名