中华腔镜泌尿外科杂志（电子版） ２００９年２月 第３卷第１期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｅｎｄｏｕｒｏｌｏｇｙ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０ｏ Ｖｏｌ ３，Ｎｏ．１ ・１３・ ・临床研究・ 输尿管镜钬激光碎石治疗引起急性肾衰的 输尿管结石 侯宇川卢绩姜凤鸣王晓庆陈岐辉汪岩王春喜 【摘要】目的探讨经输尿管镜钬激光碎石治疗引起急性肾衰的输尿管结石的临床疗效及手术 技巧。方法 回顾性分析２３例采用输尿管镜钬激光碎石术治疗因输尿管结石导致的急性肾后性肾功 能衰竭患者临床资料，分析治疗效果，探讨其安全性和手术技巧。结果 １４例双侧输尿管结石及５例 孤立肾输尿管结石通过输尿管镜钬激光碎石术一次性碎石成功，２例侧由于输尿管解剖走行原因进镜 困难，仅行对侧输尿管结石碎石治疗，２例输尿管上段嵌顿性结石，碎石过程中部分结石移入。肾盂。术 后４周随访，ｌ７例肾功能恢复正常，６例处于氮质血症期，但较术前亦明显好转。结论经输尿管镜钬 激光碎石治疗泌尿外科急症一一输尿管结石致急性肾衰具有快速、安全、有效、手术打击小、住院时间短 等优点，尤其适用于包裹性输尿管结石。可作为输尿管结石导致急性肾衰的首选外科治疗。 【关键词】 输尿管结石；急性肾衰；硬性输尿管镜；钬激光 Ｈｏｌｍｉｕｍ ｈｓｅｒ ｈ０ｔｒｉｐｓｙ ｆｏｒ锄 ｍｅｔｅｒａｌ ｃａｌｃｕｌｉ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｔ￣ｌｕｒｅ：ａ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ２３∞ｓ ＨＯＵ Ｙｕ—ｃｈｕｎ，ＬＵｊｉ，ＪＩＡＮＧ Ｆｅｎｇ—ｕｒｉｎｇ，ＷＡＮＧ Ｘｉａｏ—ｑｉｎｇ，ＣＨＥＮ —ｈｕｉ，ＷＡＮＧ Ｙａｎ， ＷＡＮＧ Ｃｈｕｎ—ｘｉ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａ￣ｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆｆｌｌｉｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ １３００２１，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＷＡＮＧ Ｃｈｕｎ～ｘｉ 【 ，ｓ妇ｃｃ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｔｈｅｍｐｅｕｄｃ ｅｆｅｃｔ ａｎｄ ｓｋｉｌｌ ｏｆ ｈｏｌｍｉｕｍ ｌａｓｅｒ ｈｔｈｏｔｒｉｐｓｙ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｕｒｅｔｅｒａｌ ｃａｌｃｕｌｉ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｆｒｏｍ Ｄｅｃ ２００５ ｔｏ Ｏｃｔ ２００８，ｕｒｅｔｅｒｏ－ ｓｃｏｐｉｃ ｈｏｌｍｉｕｍ ｌａｓｅｒ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｉｎ ２３ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｕｒｅｔｅｒａｌ ｃａｌｃｕｌｉ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｄ１ ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ．Ａｌｌ ｔｈｅ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｒｅｖｉｅｗｅｄ．Ｒｅｍｉｔｓ Ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｆｏｌｌｏｗ ｕｐ ｏｆ ４ ｗｅｅｋｓ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｔｈｅ ｓｅｒｕｍ ＢＵＮ ａｎｄ Ｃｒ ｌｅｖｅｌｓ ｒｅｔｕｍｅｄ ｔｏ ｎｏｒｍａｌ ｉｎ １７ ｃａｓｅｓ ａｎｄ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｔｏ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｄｅｇｒｅｅｓ ｉｎ ６ ｃａｓｅｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｄｕｅ ｔｏ ｉｔｓ ｍｅｒｉｔ ｓｕｃｈ ａｓ ｅｆｉｆｃｉｅｎｃｙ，ｓａｆｅｔｙ，ａｎｄ ｍｉｍｍａｌ ｉｎｖａｓｉｏｎ，ｔｈｅ ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｉｃ ｈｏｌｍｉｕｍ ｌａｓｅｒ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｃｈｏｉｃｅ ｆｏｒ ｕｒｅｔｅｒａｌ ｃａｌｃｕｌｉ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ． 【Ｋ吖ｗｏｒｄｓ｜Ｕｒｅｔｅｒｌａ ｃａｌｃｕｌｉ；Ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ；Ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ；Ｈｏｌｍｉｕｍ ｌａｓｅｒ 双侧输尿管结石或孤立肾输尿管结石导致的输 岁，平均４５岁。术前经超声、腹部平片、ＣＴ等影像学 尿管急性完全性梗阻是急性肾后性肾功能衰竭的最 检查及肾功能等生化检查明确诊断。其中双侧输尿 常见原因之一。由于急性完全性梗阻，短时间内即 管结石１８例，孤立肾５例（先天性孤立肾３例，因其 可出现体内代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失 他原因行一侧肾切除术后２例）。输尿管中下段结石 调，是一种严重的临床综合病征。快速解除梗阻、保 ３３侧，输尿管上段结石１２侧，其中输尿管上中下段 护肾功能、降低手术治疗打击，对于该急症的治疗至 均有结石４侧，１２例合并肾内结石。 关重要。我院在２００５年１２月至２００８年５月收治 ６例患者术前少尿，少尿时间３－－．８ ｄ，每日尿量 输尿管结石致急性肾衰２３例，均采取经输尿管镜钬 ２００￣４００ ｍｌ；１７例无尿，无尿时间ｌ～５ ｄ。术前血 激光碎石术治疗，现报道如下。 尿素氮 ＵＮ）１８．２～４４．７ ｍｍｏｌ／Ｌ，平均２５．８ ｍｍｏｌ／Ｌ； 资料与方法 血肌酐（Ｃｒ）４１２￣２２１７￣ｍｏｌ／Ｌ，平均９２１ ｉ￣ｍｏｌ／Ｌ；术 前血钾＜５．５ ｒｎｍｏｌ／Ｌ ｌ例，５．５～６．５ ｍｍｏｌ／Ｌ １６ 一一、般资料 例，＞６．５ ｍｍｏｌ／Ｌ ６例；２例碎石术前曾行血液透析 本组２３例，其中男ｌ７例，女６例。年龄２３￣５７ 治疗。１４例术前曾行体外振波碎石治疗，２～３０次不等。 二、手术方法 作者单位：１３００２１长春市新民大街７１号吉林大学第一医院泌尿外科 手术在连续硬膜外麻醉下进行，患者取截石位。 通讯作者：王春喜 ・ｌ４・ 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版） ２００９年２月 第３卷第１期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｅｎｄｏｕｒｏｌｏｇｙ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ）．Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２００９．Ｖｏｔ ３，Ｎｏ．１ 激光碎石设备为美国科医人公司Ｐｏｗｅｒ Ｓｕｉｔｅ ６０ ｗ 钬激光碎石机。直视下经尿道置入Ｏｌｙｍｐｕｓ ９．８Ｆ 硬性输尿管镜，向忠侧输尿管口插入导丝（图１），在 导丝引导下和生理盐水低压灌注下置入输尿管镜直 达结石（图２）。经输尿管镜操作通道插入５５０ ｊｘｍ光 导纤维直视下将结石击碎成直径３ ｉｎｔｏ以下碎片。 激光功率设置１５￣３０ ｗ（Ｏ．５～２．０ Ｊ／１０￣２０ Ｈｚ） （图３）。对于嵌顿性结石，先调整激光功率切开包裹 结石组织之后碎石。碎石后不进行取石，常规留置 双Ｊ管３～４周以利于结石自然排出（图４），留置导 尿管１～３ ｄ。 结果 ５例孤立肾输尿管结石均一次碎石成功。ｌ８例 双侧输尿管结石中１４例一次双侧碎石成功，２例因 一侧输尿管解剖因素进镜困难无法到达结石部位， 仅行对侧输尿管结石碎石。术中证实有１１例侧为 嵌顿性结石，其中２例因输尿管上段嵌顿性结石，炎 性组织切开后碎石过程中部分结石移入肾盂。手术 时间１２￣４５ ｍｉｎ，平均为２８ ｍｉｎ。无输尿管撕脱、 穿孔等并发症发生。术后住院时间２～６ ｄ，平均 ３．５ ｄ。全部病例术后即进入多尿期，血肌酐及尿素 氮迅速下降，术后４周随访，ｌ７例肾功能恢复至正 常范围，其余６例由于术前积水较重，仍处于氮质血 症期，但肾功能亦较术前不同程度恢复。术后３～４ 周无结石残留且。肾功能恢复正常者经膀胱镜拔除双 ．Ｔ管。 讨论 钬激光腔内碎石技术治疗输尿管结石的有效性 和安全性已经被大量临床实践所证实。而作为外科 急症，输尿管结石导致的急性肾后性肾功能衰竭在 治疗方面有其特殊性，钬激光碎石术在该领域的应 用及具体操作技巧值得探讨。 输尿管结石梗阻并发急性肾功能衰竭在以往采 用以下几种治疗：（１）开放手术输尿管切开取石，通 常手术仅解决一侧病变；（２）急诊血液透析、经皮肾 穿刺造瘘，并不能解决根本病因；（３）输尿管逆行插 管可作为尝试手段，但成功率不高；（４）体外冲击波 碎石治疗，对于尿闭的急重症患者，往往不适合尝试 该办法。相比较而言，输尿管镜钬激光碎石术可同 时处理双侧输尿管结石、一侧输尿管不同平面的多 发结石、孤立肾的输尿管结石，减少了开放手术对患 者的创伤，手术打击小，术后恢复快。钬激光碎石效 果确切，瞬时功率可达１０ ｋｗ，足以粉碎各种硬度的 结石，同时具有切割及汽化软组织的能力，适用于反 复体外冲击波碎石失败或炎症包裹结石，扩大了手 术的适应证，与传统方法相比输尿管镜钬激光碎石 具有显著优势Ⅱ。。］。本组ｌ８例双侧输尿管结石病例 中１１例侧术中证实为嵌顿性结石，当包裹结石的组 织被切开后碎石与无嵌顿性结石一样可顺利完成， 我们的经验证实，对于嵌顿性输尿管结石钬激光碎 石术更安全有效。 笔者体会具体治疗过程中应注意如下几点：（１） 对于急性肾衰的患者，术前一定要明确结石大小、部 位，了解输尿管走行有无异常及狭窄，术前充分论 证，对病情有充分认识，便于快速碎石解除梗阻，减 轻患者打击，降低并发症的发生率；（２）术中操作轻 柔，输尿管镜沿导丝缓慢推进，切勿盲目强行进镜， 避免输尿管损伤；（３）碎石时钬激光应尽量设定为小 能量高频率，从结石的边缘开始蚕食式碎石，将结石 击碎成细小颗粒，利于碎石排出；（４）保持术中低压 灌注，灌注压力过高易造成灌注液外渗，同时在高压 水流的冲刷下，结石容易上行移入积水扩张的肾盂 内，造成结石遗漏［４－５］；（５）输尿管结石患者往往伴有 肾内结石，本组研究中有１２例患者合并。肾内结石。 但此类患者由于急性梗阻原因，短时问内出现血中 氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调，部分 患者积水合并感染，就诊时往往病情危重，快速解除 梗阻、保护肾功能成为治疗成功的关键，所以治疗中 以缓解输尿管梗阻为首要任务，肾内结石可后期行 体外冲击波碎石或经皮。肾镜取石术 ］。 本组病例利用输尿管镜钬激光碎石技术，快速 缓解输尿管结石造成的急性肾后性肾功能衰竭，显 示了该项技术的优越性，该方法可作为输尿管结石 导致急性肾衰的首选外科治疗。 （本史图ｌ～４ ．光盘） 参考文献 ｌ－ｌｉａ“ｇ Ｈ，Ｗｕ Ｚ，Ｄｉｎｇ Ｑ Ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ ａｎｄ ｈｏｌｍｉｕｍ：ＹＡＧ ｌａｓｅｒ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ ａｓ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｉｍｐａｃｔｅｄ ｕｒｅｔｅｒａｌ ｃａｌｃｕｌｉ Ｕｒｏｌｏｇｙ，２００８，７２（３）：５０４—５０７． ２罗建仕，沈思，陈光，等．输尿管镜下钬激光治疗上尿路结石并 发急性梗阻性肾功能衰竭３Ｏ例报告．１临床泌尿外科杂志， ２００７，２２（２）：１３０—１３１． ３唐正严，丁见，彭克亮，等．输尿管镜下钬激光治疗急性梗阻 性肾功能衰竭．中南大学学报（医学版），２００６，３１（１）：１２５— １２７． ４蒋庆峰，郭波，周林昌，等．输尿管镜钬激光治疗输尿管结石 ・１５・ ９６例．应用激光，２００８，２８（４）：３３８—３４０．ｔ２３ ５徐伟，刘成倍，王祥林．输尿管镜硬镜结合钬激光治疗输尿管 结石（附２３５例报告）．现代泌尿外科杂志，２００７，１２（２）：１２２一 （收稿日期：２００８—０６—２９） （本文编辑：刘小彭） 侯宇川，卢绩，姜风呜，等．输尿管镜钬激光碎石治疗引起急性肾衰的输尿管结石致（附２ ３例报告）【Ｊ／ｃＤ】．中华腔镜 泌尿外科杂志：电子版，２００９，３（１）：１ ５—１ ７． ・短篇论著・ 经尿道膀胱肿瘤等离子电切术１ １ ６例报告 陆虹兵李益飞 膀胱移行细胞癌（ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＴＣＣ） 行经尿道膀胱肿瘤等离子电切术，６例行开放性膀胱部分切 是泌尿系最常见肿瘤，其中约７５％的病例病变限于黏膜和固 除术，６例由于膀胱内多处肿瘤复发行膀胱全切回肠膀胱术。 有层，称为“非浸润性肿瘤 ，传统的手术治疗为开放性膀胱 在距输尿管口Ｏ．５ ｃｍ以内的ｌ４例术后患者中，有２例出现 部分切除术，近年来，经尿道膀胱肿瘤电切术已成为治疗表 同侧轻度肾积水，考虑为输尿管不全梗阻所致，鉴于患者体 浅性膀胱癌的重要方法。自２００４年８月至２００８年８月，我 温正常也无明显腰痛，故未做处理，目前仍在随访观察中。 院采用经尿道膀胱肿瘤等离子电切术治疗膀胱肿瘤患者１１６ 讨论经尿道膀胱肿瘤等离子电切术为治疗非浸润性膀 例，现报道如下。 胱癌的新方法。经尿道膀胱肿瘤等离子电切术的适应证可参 一、资料与方法 照经尿道膀胱肿瘤电切（ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａ１ ｒｅｓｅａｔｉｏｎ ｏｆ 本组１１６例，男８２例，女３４例。年龄３７￣８１岁，平均 ｂｌａｄｄｅｒ ｔｕｍｏｒ，ＴＵＲＢｔ）的适应证，ＴＵＲＢｔ主要适应于分化好 ５９．５岁。单个膀胱肿瘤８８例，两个以上肿瘤２８例。肿瘤直径 或比较好（Ｇ 、Ｇ。）的表浅性肿瘤（Ｔ 、Ｔ ）＿１］。膀胱肿瘤可多中心 ０．８～３．０ ｃｍ。肿瘤在膀胱内分布情况：侧壁５６例，颈部１８ 发生，术后复发率高。ＴＵＲＢＴ或膀胱部分切除术后未进一步 例，三角区１４例，距输尿管口０．５ａｍ以内者１４例，顶底部１２ 治疗的患者约有７Ｏ％会复发，而且３５％的浅表性膀胱癌在 例，前壁２例。术前均行膀胱镜下肿瘤组织活检并经病理证 复发时分期分级会提高，常需多次手术治疗 ］。ＴＵＲＢｔ治疗膀 实，其中移行细胞癌１０２例，乳头状瘤１４例。术后随访的ｌ１６ 胱肿瘤具有手术时间短，患者痛苦小，术后恢复快，并避免了 例患者均定期行羟基喜树碱膀胱内灌注化疗（图１）。 开放手术可导致肿瘤细胞切口种植的优点，即使肿瘤复发无 连续硬膜外麻醉成功后取截石位。采用英国佳乐等离 法再进行ＴＵＲＢｔ而改作开放性手术，亦可减小手术的难度。 子电切镜，环状切割电极。工作功率电切１６０ Ｗ，电凝８０ ｗ。 ＴＵＲＢｔ主要应用于肿瘤直径小于４ ｃｍ、临床分期在 期以下 灌洗液为生理盐水。经镜鞘排空膀胱内尿液后注入生理盐水 的手术，并可用于晚期肿瘤止血和改善症状的姑息性治疗。 １５０ ｍｌ左右充盈，然后插入电切镜从肿瘤基底部开始切割 在进行ＴＵＲＢｔ时手术深度应切除至浅肌层部分甚至深肌层， （切割时应慢，防止膀胱穿孔）（图２），肿瘤体积较大时可用电 并应电灼肿瘤周围２ ｃｍ范围内的膀胱粘膜；对部分Ｔ 期及 切镜鞘推压住瘤体（图３），然后从肿瘤基底部采用点状电切 多发性肿瘤估计一次难以切除干净者，术前先行髂内动脉化 （图４），切勿持续电切，会导致膀胱穿孔；尽量从肿瘤基底部 疗＋栓塞，再行ＴＵＲＢｔ可减少出血。对多发肿瘤可进行分期、 开始切割，从而减少肿瘤种植的机会，实在无法看到基底部 分区切除；第二次ＴＵＲＢｔ一般在２周后进行。ＴＵＲＢｔ后若无明 时，可从表面开始切割，发现出血时电切环压在出血的血管 显并发症，癌症患者手术３ ｄ后即可进行膀胱灌注治疗，也 断端上，即作点状电凝止血。切除肿瘤后常规放置三腔Ｆｏｌｅｙ 可采用术后即刻进行膀胱灌注，使抗肿瘤药物直接作用于肿 尿管冲洗引流。术后５ ｄ拔管后开始用２Ｏ ｍ１生理盐水加 瘤切除后的创面，杀灭可能残留的瘤细胞。即使有少量化疗 ２Ｏ ｍｇ羟基喜树碱膀胱灌注，保留１２０ ｍｉｎ，其中左右侧卧位 药物通过创面吸收，也很少引起全身其他系统的并发症。 及俯、仰卧位各３０ ｍｉｎ。 肿瘤复发可分为３种情况：新生肿瘤、手术种植、手术不 二、结果 彻底遗留肿瘤。为了防止肿瘤种植，术后可以用蒸馏水冲洗 本组患者平均手术时间５～２５ ｍｉｎ，均少量出血（１Ｏ～ 或立即灌注化疗药物 。膀胱肿瘤术后高复发率与其多灶性、 ２０ ｍ１），项部肿瘤术中发生腹膜外膀胱穿孔１例，中转行开 隐匿性和尿中致癌物质长期刺激有关。杨德安等Ⅲ将ＴＵＲＢＴ 放性膀胱部分切除术，术后每３个月用超声及膀胱镜复查１ 与膀胱部分切除术进行比较，认为ＴＵＲＢＴ和膀胱部分切除术 次。随访３～４８个月，随访率９６．５ 。随访的１１１例中有３Ｏ 的肿瘤复发率相似。本组１ １６例经尿道膀胱肿瘤等离子电切 例肿瘤复发，复发率２９．５％，在３０例复发患者中，ｌ８例再次 术，术后复发率２９．５％，同期行膀胱部分切除术８７例，术后 复发率２５％，结果与报道相似。因而认为经尿道膀胱肿瘤等 作者单位：４０２２６０重庆，江津区人民医院泌尿外科 下转１８页
