A1.1 A1.2 A1.3 A2.1 A3.1 A4.1 A5.1 A5.2 A5.3 A6.1 A6.2 A6.3 A7.1 A8.1 A9.1 A10.1 A11.1 A12.1 A13.1
《企业基本情况》 集团、子公司将证件复印件存档 《企业三类人员登记表》 集团、子公司将证件复印件存档 《项目安全管理组织人员表》 项目部验证后将复印件存档
《专业及劳务分包单位情况表》 项目部将相关证件资质复印存档 《安全会议登记表》 会议记要和签到表各部门自行存档 《安全教育培训登记表》 培训教育签到和记录存档 《安全费用投入审批表》 审批表复印存档 《公司安全费用投入台帐》 费用发票复印存档 《项目安全费用投入台帐》 费用发票复印存档
《安全检查登记表》 项目部自查和上级检查均登记 《安全检查记录表》 本表由检查部门存档，不上报 《安全生产事故隐患排查登记表》 自查和上级检查出的隐患均登记 《超过一定规模危（wei）险性较大分部份项工程登记表》 危（wei）险源划分按建质
[2022]87 号
《应急预案登记表》 《安全生产事故登记表》 《安全防护用品登记表》 《特种设备登记表》 《特殊工种作业人员登记表》 《安全工作奖惩登记表》 应急救援演练相关记录存档 事故相关调查处理资料存档 安全防护用品合格证存档 特殊设备使用证存档
项目部原件验证后复印存档 奖惩相关考核和发放记录存档
表号： A1.1
企业名称
企业地址
经济类型
创办时间
证照名称
发证单位 发证日期 有效期 证照号码
范围
证照情况三类人员情 况表
公司主要负责人 项目负责人人数 专职安全管理人员人数
特殊工种作业人员人数
表号： A1.2
安全机构名称 成立时间
工作岗位及 在安全管理机构中
姓名 性别 文化程度 类型 (A、B、
职务
任职 任职时间 C) 证件号码 有效期
应持安全证 持证情况
填报单位:
表号： A1.3
表号： A2.1
填报单位:
注册名称
经济类型
所在地址
创办时间
证照名称
发证单位 发证日期 有效期 证照号码
范围
工商营业执照
证照情况
实施 能力
安全生产许可证 施工资质
配备管理人员情况
进度 质量 安全
合同履行过程情况
填报单位：
时间 地点 会议类别 会议议题 召集人 主持人
表号： A3.1
会议记录或者
参加人
会议记要
签到表编号 编号
填报单位：
表号： A4.1
时间 地点 培训内容 主讲人 受教育人员 人数
培训记录 编号
备注
表号： A5.1
申请单位
申请时间
安全专项经费
列项
目的
实施方案
经费预算 申请单位(部 门)主管签字 财务部意见
公司领导意见
表号 A5.2
序号 经费使用部门 安全专项经费类别 目的 金额
填报单位：
表号： A5.3
序号
经费使用部门 (项目)
安全专项经费类别
预算金额 (万元) 投入金额 (万元)
实施情况 备注
表号： A6.1
填报单位：
序号
检查日期 检查类别 检查表编号 检查单位 受检单位 备注(带班领导)
注：自查和各级主管部门检查均应记录。
检查日期： 年 月 日
编号：
表号： A6.2
受检单位 及部位
检查类别
组织检查者
记录人
参加检查人员
签名
检查情况及存在问题
处理措施及意见
被检查单位负责人签字：
检查负责人签字：
年 月 日
年 月 日
填报单位：
表号： A6.4
隐患发生单位
隐患简述
整改通
隐患分类(一
知书
般或者重大) 编号
整改限期要
求
管理责任人 管理整改落实情况
说明：普通隐患应即将落实管理消除；重大隐患应限期整改管理。
填报单位：汇报
表号： A7.1
可能发生的 管理第一 危害
责任人
方案审批
现场监控责任人
情况
目前状态
序号
危（wei）险源所在单位(项目) 名称 危（wei）险因素
填报单位: 编号
应急预案内容
编制单位
负责人
应急演练时间及记
录编号
表号:A8.1 备注
填报单位: 编号
事故发生单位
事故发生时间
事故损失情况
事故分级
表号:A9.1 事故调查处理结果
填报单位:
表号:A10.1
品名 领用单位 领用数量 保管责任人 厂家、规格、型号 使用期限
填报单位:
表号:A11.1
设备名称 使用单位 运行、保养责任人 厂家、规格、型号 使用证办理情况 运行状态
填报单位: 序号 工种
姓名 性别 工作年限 培训时间 复审时间 发证单位
表号:A12.1
操作证编号
填报单位:
表号:A13.1
奖惩单位(部门)或者
序号 奖惩时间
个人
奖惩事由 奖惩内容 备注
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