单位名称（章）：序号 123456789101112131415注：1.本表由参保单位在参保人员达到规定缴费年限时统一填报。2.医疗保险参保状态：在职、退休；
3.本表一式两份，社会保险经办机构、参保单位各存一份。填表人：
个人编号身份证号码姓名单位编号：性别医疗保险参保状态备注填报日期： 年 月 日
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